Доказательная медицина

Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).
Мы переносим в эту тему ряд сообщений, которые возникли в ходе прочих дискуссий, но требуют отдельного внимания.
Линк к теме: Wiki.

UPD: 17 карточек на тему от meduza.io на примере Кагоцела.

01. Что случилось?
02. Мне кагоцел помогает. Этого недостаточно?
03. Как же тогда оценить, помогает ли лекарство?
04. И что, все методы лечения проверяются таким способом?
05. Зачем нужен двойной слепой метод и рандомизация?
06. Если исследование проведено по всем правилам и опубликовано, препарат можно считать эффективным?
07. Как результаты могут быть случайными?
08. А если результаты исследования показали, что препарат неэффективен, мы об этом узнаем?
09. А кому интересно читать результаты неудачных исследований?
10. Кто проверяет, насколько грамотно проведено исследование и возможны ли ошибки?
11. Неужели врачу надо знать все исследования, чтобы назначать эффективное лечение?
12. Выходит, что доказательная медицина превращает искусство врачевания в работу по инструкции?
13. Но разве не все исследования и журналы куплены фармакологической мафией?
14. Так что с кагоцелом, он помогает или нет?


Бен Голдакр — Боремся с плохой наукой, на примере медицины, здорового образа жизни и т.п.

Написал(а) pd 26.05.2014 - 12:17
bobcat2врач

Две любопытные картинки, наглядно отражающие качество медицинской помощи в разных странах.

Написал(а) bobcat2 06.07.2014 - 03:28 в теме Доказательная медицина
bobcat2врач

что это классический спор профессионала и непрофессионала в любой области.

Здесь нет спора на самом деле.Это лишь попытка немного осветить данную тему. В стране, где до сих пор профессора читают лекции по гомеопатии, НИИ на полном серьезе регистрируют питьевую воду в качестве средства при гепатите С,а поликлиническое звено пачками ставит несуществующие в МКБ диагнозы и от них же и лечит непонятными снадобьями с включением трав, мурав, воды для инъекций с примесью вытяжек из крови или мозгов, данная тема особенно актуальна.
Если не понял один- не значит,что так будет со всеми.

Написал(а) bobcat2 28.06.2014 - 11:38 в теме Доказательная медицина

Я думаю, что это классический спор профессионала и непрофессионала в любой области. Я как юрист и налоговый консультант постоянно сталкиваюсь с позицией клиентов, а особенно тетушек-бухгалтеров со средним образованием: "я 10 лет уже так делаю, и ничего не было". И ее не убеждает ссылка на нормативы бухучета, а уж тем более на налоговый кодекс. В лучшем случае она гордо откроет журнал " Главбух", а кто по-моложе - форум в интернете. Есть такие профессии: врач, юрист, инженер и пр., - которые предполагают, что специалист разрешает прикладные жизненные проблемы. Такие рекомендации должны быть обоснованными, взвешанными и опираться на теорию и надлежащим образом осмысленную практику. А следовать им или нет- личное дело каждого.
Можно сэкономить и построить пожароопасное и несейсмостойкое здание- и-таки да, оно простоит. Можно нарушать закон, и да! - получить сверхвыгоду. Можно каждый день есть 30 яиц, курить полторы пачки в день, выпивать, но дожить относительно здоровым до старости. Мы не идеальны и не можем делать только то, что следует. Нарушение рекомендации, безусловно не влечет неизбежной гибели. Но было бы абсурдным возводить в рекомендацию все случаи, когда "пронесло". Многие скажут: "я выкурю сигарету, и это спасает меня от депрессии, лишнего веса, усталости и тп". И это правда - им лучше. Но это не лечение. Можно сделать в городской квартире бассейн - и перекрытие как-то выдержит. И безусловно, с бассейном дома жить лучше. Но это нельзя возвести в ранг строительной нормы.
Задача врача - вылечить, не навредив. Он не должен необоснованно рисковать, предлагать пациенту не лечиться средствами с доказанной эффективностью и безопасностью. Но это не исключает того, что пациент вправе на основе собственных соображений, будь-то благих, финансовых, религиозных, пофигистских - рискнуть и, возможно, остаться в выигрыше
Ждать от врача такого рода рекомендаций - это все равно, что ждать от финансового консультанта совета купить лотерейный билет, чтобы поправить свое финансовое положение. Между тем в интернете полно спама на тему "как обыграть казино". Полно и подобных сайтов про "здоровье". Но почему-то если нам плохо, мы к врачу идем. И если уголовное дело - к адвокату, а не на форум.

Написал(а) Cyr 27.06.2014 - 21:51 в теме Доказательная медицина

"надлежащим образом осмысленную практику" - ТОЛЬКО на нее я и опираюсь.Практика проверена лично на себе.А до меня очень многими)) "Задача врача - вылечить, не навредив. Он не должен необоснованно рисковать"-именно врачи мне (иммунолог,гематолог и гастроэнтеролог,которых нет здесь на сайте по-моему) и назначали вышеописанные средства) Не очень корректный коментарий.(

Написал(а) Васьвась 28.06.2014 - 10:30 в теме Доказательная медицина

Вот еще один ничего не понял )

Написал(а) pd 28.06.2014 - 11:22 в теме Доказательная медицина
bobcat2врач

Довольно хорошее видео по теме

Написал(а) bobcat2 27.06.2014 - 13:10 в теме Доказательная медицина
bobcat2врач

.Несмотря на 15 лет гепс и столько же злоупотребления алкоголем,у меня почти всегда идеальная биохимия.Фиброз F1

На биопсии ? Потому как F= 1-понятие гистологическое,измеренное, оцененное при исследовании ткани печени после её биопсии. Если биопсия не делалась, оперировать понятием "фиброз" - неправомерно.

Есть такая штука доказательная медицина, и вот врач сегодня обязан опираться на EBM

Ниже в виде тезис - комментарий к нему, стоит рассказать, почему в России все плохо с доказательной медициной. Из чего складывается доказательная медицина и что мешает ее внедрению в России ?

1) Проведение научных исследований с высоким уровнем доказательности.

Среди опубликованных в лучших мировых медицинских журналах работ подобного уровня российские исследования составляют менее 0,1%

2) Наличие научных журналов т. н. «высокого уровня цитируемости», которые публикуют работы только высокой научной значимости

В России такие журналы не выпускаются. Для того чтобы читать зарубежные публикации, надо, как минимум, владеть английским языком.Владеют- немногие врачи

3)Врачи, которые знают, что, в каких журналах и как надо читать

Ежемесячно по каждой узкой медицинской проблеме выходит в свет до нескольких сотен или тысяч публикаций. Чтобы это прочитать, надо заниматься только чтением без перерывов даже на сон. Поэтому, чтобы «быть на уровне», врач должен знать, какие статьи и журналы читать, а какие можно и нужно проигнорировать, как трактовать полученные другими результаты и как применить их в своей практике. За рубежом — это отдельный предмет, по которому сдается государственный экзамен. В России этими знаниями обладает лишь очень небольшая доля врачей.

4) Возможность применить знания на практике

Убогое финансирование и отдаленность органов власти от нужд населения практически не позволяют в условиях Российского здравоохранения широко применять принципы доказательной медицины.

5) Убогое финансирование и отдаленность органов власти от нужд населения практически не позволяют в условиях Российского здравоохранения широко применять принципы доказательной медицины.

Для этого нужно хотя бы что-то о них знать. В России очень мало говорится о доказательной медицине, поскольку высокая образованность пациентов не выгодна большинству поставщиков медицинских услуг. Зато всеобщая «серость» выгодна недобросовестным производителям всякого рода снадобий, которыми навязчиво потчуют наш народ, выдавая за последние достижения медицинской науки.

Кстати, откуда возмётся высокая образованность пациентов ? Для образованности нужно образование. Однако даже имеющие образование часто питаются сплетнями и слухами, вестями из соседней аптеки, путая их с новостями с переднего края науки. А уж.. тут и говорить нечего.Это печально, но это действительность.

6) Заинтересованность государства в распространении достоверных научных знаний среди врачей, фармакологов и пациентов

Такая заинтересованность отсутствует. Государство в России до сих пор не рассматривает медицину как полноценную индустрию здоровья и отрасль рыночной экономики. Поэтому до сих пор не существует ни механизмов ее надежного финансирования, ни механизмов контроля за расходованием средств.

7) Заинтересованность врачей в распространении доказательной медицины, которая выражается в создании мощных врачебных ассоциаций, создающих стандарты медицинской помощи и контролирующих их выполнение

В России медицина до сих пор является одной из самых закрытых сфер деятельности. Официальные зарплаты врачей ничтожны, и они вынуждены подчас зарабатывать нелегальными путями, руководствуясь не научными фактами, а соображениями выгоды. Введение стандартов медицинской помощи разрушит эту систему, основанную на произволе и недомолвках.

В результате всего этого в России сегодня мы имеем медицину, в условиях которой принятие решения и врачом и пациентом крайне субъективно, базируется нередко на чем угодно, но не на научных доказательствах.

Написал(а) bobcat2 26.05.2014 - 12:24 в теме Доказательная медицина

Насчёт фуфломицинов.Я читал,что на восхваляемом вами западе бояться регистрировать гепатопротекторы и иммуномодуляторы как лекарство по нескольким причинам.Одна из них нет достаточного опыта применения -это раз.Во-вторых.Когда препарат регистрируется как лекарство,то в случае побочных эффектов ( от аллергии до смерти) фармкомпанию засуживают на миллионы долларов.Уже были прецеденты.Проще продать как БАД на страх и риск покупателя.В третьих.И наверное главных.Уважаемые бобкэт2, pd и другие.Откуда такая категоричность ПО ВСЕМ вопросам?! Это очень гордая,глупая и недалёкая позиция мнить себя истиной в последней инстанции.Вы пробовали хоть один препарат на себе?! Что касается гепатопротекторов.Конечно они не вылечат гепатит.Но позволят снизить трансаминазы,скорость распада гепатоцитов,фиброзирования,защитить от токсинов эндогенных и внешних.Тот же силимарин очень любят кушать те же америкосы.Не так давно было открыто его антифибротическое действие,а фиброз теперь считается обратимым симптомом.Несмотря на 15 лет гепс и столько же злоупотребления алкоголем,у меня почти всегда идеальная биохимия.Фиброз F1 .(Это после тонн палёного алкоголя,наркотиков и транквилизаторов).Единственное после приема алк. ненадолго повышаются трансаминазы,но через пару дней приходят в норму.Всё это я отношу к защитному действию гепатопротекторов.Абсолютно известно благотворное влияние урсодезоксихолиевой кислоты на печень.Насчёт иммуномодуляторов.Тимоген уже два раза достоверно поднимал мне как общее количество лимфоцитов,так и сд4.Это мой личный опыт,которого возможно у вас нет,поэтому не надо огульно обвинять в фуфломициновости ВСЕ препараты,которые не одобрило FDA,на которое тут некоторые молятся.Многие лекарства плод многолетнего труда добросовестных учёных и фармакологов.

Написал(а) Васьвась 26.05.2014 - 12:17 в теме Доказательная медицина

Васьвась, я не знаю что Вы читали, но Вы читали чушь. Есть каскад клинических испытаний, это годы работы и десятки, а чаще сотни миллионов инвестиций. В итоге должна быть продемонстрирована эффективность и безопасность, но не от фонаря, а по установленным стандартам. Не продемонстрировал эффективность и безопасность, при чем не то чтобы не хуже того, что есть, а лучше — не пустят на рынок. Гепатопротекторы и иммуномодуляторы не зарегистрированы по одной простой причине — они не существуют.
Проще продать как БАД на страх и риск покупателя.Перед фармкомпание не может стоять такого выбора: зарегать как лекарство или вывести как БАД, просто потому, что фарма большая БАД не занимается.

Впрочем, есть ситуация, когда вещество может что-то из себя представлять потенциально, но за него никто не берется — невозможно запатентовать.

Но позволят снизить трансаминазы,скорость распада гепатоцитов,фиброзирования,защитить от токсинов эндогенных и внешних. … Многие лекарства плод многолетнего труда добросовестных учёных и фармакологов.Значит есть клинические исследования с приличным дизайном? Вперед и с песнями. Нет — молчим в тряпочку.

Написал(а) pd 26.05.2014 - 12:19 в теме Доказательная медицина

А как тогда быть с обьективным улучшением самочувствия,биохимических анализов и иммунограммы? Вы говорите как под копирку,основываясь на том что раз что-то не выпускает западная фармпромышленность,то этого не существует.Это по-детски недалёкое суждение.Когда-то говорили,что солнце крутится вокруг земли,а наша планета стоит на трёх китах,что такой прибор как персональный компьютер бесперспективен,закн гравитации тоже нельзя пощупать,увидеть и понюхать,тем не менее он существует.Пенницилин и антибиотики считались панацеей,а сейчас люди расхлёбывают их бесконтрольное применение.Продолжать можно до бесконечности.Мне на всех "серьёзных" сайтах твердили как мантру,что от моей тромбоцитопении поможет только арвт.(наверное).В итоге я увеличил кол-во тромбоцитов в два раза с помощью обычного свекольного сока!!! И в отличии от дорогущего эльтромбопага,который даёт лишь кратковременный эффект,у меня состояние стабильного улучшения.Начал с 50000 кл.тромбоцитов,сейчас 116000.СВЕКОЛЬНЫЙ СОК НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАН FDA! ОН НЕ МОЖЕТ ПОМОЧЬ АПРИОРИ! (По вашей логике).Тут пахнет каким-то средневековым фанатизмом.Явная аналогия с инквизицией,которая чуть не сожгла Галилео Галилея только за то,что его теория расходилась с официальным мнением католической церкви.(В итоге Галилео оказался прав,хотя шёл один против системы ) А система не всегда бескорыстна и обьективна.Тем более капиталистическая,где главная цель нажива.Вы мне хоть тысячу примеров с исследования приведите,насчёт некоторых иммуномодуляторов и гепатопротекторов я не только думаю,я ЗНАЮ что они работают исходя из собственных анализов.Моё самочувствие (и не только моё) авторитетнее любого FDA и фармкомпаний,где главная цель прибыль.))

Написал(а) Васьвась 26.05.2014 - 12:19 в теме Доказательная медицина

А как тогда быть с обьективным улучшением самочувствия,биохимических анализов и иммунограммы? Просто как случай? Никак. Я десятки раз наблюдал, как физраствор или 5% глюкоза снимает практически любые симптомы.
Вы говорите как под копирку,основываясь на том что раз что-то не выпускает западная фармпромышленность,то этого не существует.Мне плевать какая промышленность выпускает. Есть рандомизированные клинические исследования и публикации в приличных журналах — принимаем во внимание, изучаем, нет — в топку. Кто бы это не сварил. Есть одобрение FDA — значит есть несколько этапов РКИ.
Васьвась, я не понимаю к чему и кого Вы призываете. Кушайте что угодно лично, советуйте что угодно. Это Ваше личное дело и ваша ответсвенность. Сок, мумие, молитвы, полынью.
Есть такая штука доказательная медицина, и вот врач сегодня обязан опираться на EBM.
Вы путаете знание и веру. Вы что-то там наблюдаете, устанавливаете некие связи и верите.
А есть наука, есть научные методы, позволяющие установить научными методам эффективность и/или безопасность.
Чувствуете разницу?
И еще раз повторю, лично Вы можете есть что угодно для чего и от чего угодно и верить во что угодно. А есть наука, это немного иное.

Написал(а) pd 26.05.2014 - 12:20 в теме Доказательная медицина

Я понял вашу логику и разговор не о том.Просто налицо частое изменение мнений той же доказательной медицины,вплоть до разворота на 180 градусов.Сначала "доказательно" доказывают одни факты,потом "доказательно" опровергают,не только в медицине,но и в науке вообще.А люди как лечились и ВЫЗДОРАВЛИВАЛИ от "недоказанных" рандомизированными исследованиями препаратами так и будут.Понятно что существует откровенное шарлатанство типа всяких "трансферфакторов",но есть и реально работающие вещи типа силимарина и тимогена,которые употребляются уже десятилетиями и ПОМОГАЮТ ,это видно и по самочувствию и по анализам.А то что некоторые работающие вещи типа свекольного сока ПОКА не признаны фда,ебм и др.то это не значит что их не существует.Может пока не время или это просто не выгодно крупным компаниям.Жюля Верна тоже считали сказочником и писал он о вещах,которые не БЫЛИ ОФИЦИАЛЬНО ДОКАЗАНЫ.Тем не менее он был прав.И очень многие прошлые "доказанные" факты в физике,химии,биологии со временем опровергаются или появляются новые.А человеческие жизни и здоровье улучшенные и спасённые "не доказанными " вещами,(той же свеклой или силимарином-единственным гепатопротектором ,который спасает от отравления бледной поганкой-сильнейшим ядом) никуда не спрячешь.Поэтому можете не верить ,но и отрицать того,что вы пока не знаете не надо.

Написал(а) Васьвась 26.05.2014 - 12:20 в теме Доказательная медицина

Я понял вашу логикуЭто не моя логика.
Просто налицо частое изменение мнений той же доказательной медицины,вплоть до разворота на 180 градусов.Хотя бы парочку примеров.
А люди как лечились и ВЫЗДОРАВЛИВАЛИ от "недоказанных" рандомизированными исследованиями препаратамиА как люди ездили без ремней, без подушек, без усилителя в двери? А как люди лечили сифилис ртутью и то же помогало.
Понятно что существует откровенное шарлатанство типа всяких "трансферфакторов",но есть и реально работающие вещи типа силимарина и тимогена,которые употребляются уже десятилетиями и ПОМОГАЮТ ,это видно и по самочувствию и по анализам.Еще раз — ВСЕ помогает. Всегда найдется тот, кому помогает. Физраствор если капать, то тоже будут отлично расти тромбоциты.
Вы хотя бы в общих чертах понимаете, что такое доказательство эффективности и безопасности современного препарата?
А человеческие жизни и здоровье улучшенные и спасённые "не доказанными " вещами,(той же свеклой или силимарином-единственным гепатопротектором ,который спасает от отравления бледной поганкой-сильнейшим ядом) никуда не спрячешь.Есть один маленькой вопрос — как отличить эффективное от плацебо, как отличить безопасное от потенциально токсичного. И как сформулировать показания. Есть ответ?
Я не отрицаю, что уровень знаний конечен. Вопрос не в этом. Вопрос в том, что делать с тем, о чем нет необходимого, считающегося стандартным сегодня, объема знаний. Что Вы можете предложить в качестве альтернативы EBM? Что-то можете?

Написал(а) pd 26.05.2014 - 12:21 в теме Доказательная медицина

http://medi.ru/doc/851115.htm Мой ответ такой,что нельзя лечение основывать только на каких-то стандартах,потому что все люди изначально нестандартны.Должен учитываться личный опыт врача и неоднократные положительные результаты анализов.Я не отрицаю современную медицину,наоборот пользуюсь очень её плодами.Я говорю о том,что существуют лекарства по каким-то причинам (сознательно или нет) не признаны европейской и американской медициной.У моих иммунолога и гастроэнтеролога опыт более 40 лет,они используют как современные препараты так и гомеопатию (ту же свеклу или силимарин).http://www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_06_SPb.html Ссылок могу кучу привести и фактов тоже.

Написал(а) Васьвась 26.05.2014 - 12:23 в теме Доказательная медицина

ВЫ не понимаете, что в нашем деле считается фактом, а что нет. Объяснять Вам это — долгое дело. Впрочем, Вы прыгаете с одного на другое. Мы говорили о перпаратах, а вопрос стандартов это очень другой вопрос.
Впрочем методология создания стандартов терапии базируется на том же — на науке. Стандарт это не догма. Есть место и творчеству и импровизации, вот только это требует понимания и железобетонного знания границ, за которыми можно навредить. Стандарты это не догма, это буйки, которые окружают весьма широкую территорию. Расставленные не просто так, цена такого «буйка» многие жизни. И в пределах вполне довольно места индивидуализации лечения.
Важно понимать, что бог наделил нас конечным интеллектом, но вот глупость — бесконечна. Стандарты это то, без чего не возможен контроль качества, не возможно предупредить запредельные глупости.
У моих иммунолога и гастроэнтеролога опыт более 40 лет,они используют как современные препараты так и гомеопатиюА миллионы леммингов не могут ошибаться.
Если врач использует гомеопатию не как заведомое плацебо, для того, где нужно именно плацебо, а как лекарство, то это не врач. Для меня лично. Это шарлатан или идиот. Для понимания этого не нужно великого сакрального знания, подойдет и школьный курс физики.

Написал(а) pd 26.05.2014 - 12:23 в теме Доказательная медицина