Прошу совета по терапии

Здравствуйте! Месяц назад узнал о статусе, прошел врачей, анамнез в приложении. Сдавал кровь только один раз. Ситуация понятна - пора начинать терапию. Но врач очень расплывчато и непонятно отвечала на мои вопросы (видимо, чтоб смягчить плохие новости), я понял только, что нужно вести ЗОЖ (ну я и так его веду). Никаких проблем со здоровьем пока не было, разве что утомляться стал больше. 20 декабря назначен следующий прием, ясное дело - врач будет рекомендовать мне теру и я даже не знаю, что спросить и какие схемы бывают и с какой схемы лучше начать с моими анализами?(((( Вот собственно такая проблема у меня(

ВложениеРазмер
analiz.jpg67.13 КБ
Написал(а) Vladd 10.12.2013 - 21:47

какие побочные действия самые распространенные для одного и для другого препарата? Почитайте описание к нашем Калькуляторе схем для данных препаратов.
Можно перейти, если вдруг.
Заморачиваться или нет — время покажет. Вы спрашиваете о вероятностном событии, не умеем предсказывать будущее.

Написал(а) pd 17.03.2015 - 22:27 в теме Прошу совета по терапии

можно еще маленький вопрос - где лучше хранить препараты? в инструкции к кивексе написано при температуре не выше 30. дома у меня не выше 30, но может, лучше все-таки в холодильнике? да и лето не за горами.....

Написал(а) Лера 20.03.2015 - 14:42 в теме Прошу совета по терапии

Это и по ссылкам.

Написал(а) pd 16.03.2015 - 16:56 в теме Прошу совета по терапии

Извините, всё перечитал, но по поводу сдвига терапии каждый день на один час там ничего нет..
Не отсылайте меня к ссылкам на каких то людей с их проблемами,
ответьте хотя бы одной строчкой если Вы так сильно заняты...

Написал(а) Иван73 16.03.2015 - 22:15 в теме Прошу совета по терапии

Здравствуйте!

Конечно, переносите! Удобство - важный фактор приверженности терапии!
Идеально переносить по 15 минут. 1 день: комбивир в 18.15 и в 18.30, 2 день: комбивир в 6.45 и в 19.00. Всё!

Написал(а) Екатерина 07.04.2012 - 23:09

Написал(а) pd 17.03.2015 - 00:29 в теме Прошу совета по терапии

Да, я это видел. Это совсем не мой случай и не моя терапия. по 15 минут мне понадобится два месяца переносить время приёма. Это глупо! Видимо, ответить нормально вам сложно...

Написал(а) Иван73 17.03.2015 - 15:39 в теме Прошу совета по терапии

Ну вот так обстоит реальность, какй-то другой реальности, секретной и удобной, у меня для вас нет. В таком режиме не возникают риски даже гипотетически, в иных — могут быть. Смещайте по полчаса, тоже не критично в принципе, или вариант с наложением, когда несколько дней придется получать препарат в удвоенной дозе, но тут велики риски получить неприятности с переносимостью.

Написал(а) pd 17.03.2015 - 22:22 в теме Прошу совета по терапии

Здравствуйте, нужен Ваш совет. Принимаю терапию 10 дней Кивекса и Презиста. Хочу перенести время приёма с 12 ч дня на 23 ч вечера. Как лучше это сделать, каждый день смещая время приёма на час?.. или сразу на следующий день принять уже вечером?

Написал(а) Иван73 16.03.2015 - 11:09 в теме Прошу совета по терапии

Привет Единомышленникам).Tсть вопрос. Пью стокрин+комбивир уже более трех лет! Читал здесь про побочки,про яркие сны и т.п. Говорят, что желательно после 2-3 лет, менять схему. Я чувствую себя в принципе не плохо! Единственное скачет постоянно ИС. последний раз был 500 CD4 27%, до этого ИС 616 CD4 28%, Свежие анализы получу на днях. Еще пугает то, что нет таблеток и постоянно разбивают Комбивир.Последний раз выдали ЗИДОВУДИН-АЗТ-6 табл. в день по три у тром и вечером и ЛАМИВУДИН-ЗТС 2шт в день по одной утрои и вечером.... Как считаете стоит настаивать о смены системы??? и Почему, чем мотивировать это врачу?? Спасибо!)

Написал(а) Arti 777 16.03.2015 - 09:31 в теме Прошу совета по терапии

Давайте по порядку:
1) Зидовудин в принципе неплохой препарат, и его можно долго принимать, но есть несколько отрицательных моментов. Во-первых, от него через некоторое время у большой части пациентов развивается липоатрофия, то есть уходит подкожный жир с рук, ног и щек. Выглядеть это может не очень приятно, особенно когда начинают вылезать наружу вены. Сроки, в которые все это проявляется, у разных людей разные: у кого-то уже через год заметны изменения, у кого-то и через десять их нет. Ждать ли их вам - дело ваше. Во-вторых, зидовудин вызывает макроцитоз, его вы можете легко наблюдать в своем клиническом анализе крови. В общем, эффект совсем не критический и жить не мешает совершенно. И в-третьих, зидовудин ускоряет процессы старения в организме (aging). Опять-таки, важно это для вас или нет - решать вам.
2) Стокрин вообще препарат прекрасный, особенно если психические негативные эффекты, которые он поначалу вызывает, со временем проходят. Есть у него еще один недостаток, про который мало говорят. Стокрин со временем вызывает нарушения липидного профиля, т.е. дислипидемию. Не так быстро и выраженно, как большинство ингибиторов протеазы, конечно, но тем не менее этот эффект есть. Что вы знаете о своем липидном профиле? Когда последний раз видели свою липидограмму? Если вас это не интересует и вникать желания не появится - ну дело ваше.
Из личного опыта: я принимал Комбивир-Стокрин почти 2.5 года, липоатрофии у меня не было, но дислипидемия началась именно на Стокрине. Пришлось начать принимать статины, и вот тут есть одна загвоздка: Стокрин, будучи слабым индуктором CYP304, немного снижает эффект от статинов. К тому же у меня от Стокрина негативные эффекты на психику до конца так и не прошли: я их периодически чувствовал и жить они мешали. Так что сначала я добился замены Стокрина на Презисту, а потом и Комбивира на Кивексу.
Так что мой вывод по вашей ситуации: Зидовудин менять обязательно, Стокрин - по желанию.
Теперь относительно "как объяснить врачу, чем его мотивировать и т.д." Думаю, что это неправильный подход к вопросу. Врачу вы ничего не объясните. Как видите даже из ответа доктора с этого же сайта, менять они ничего просто так не хотят. И неудивительно, ведь Зидовудин (отдельно или вместе с ламивудином) - один из самых дешевых и наиболее закупаемых в России препаратов. Так что правильный алгоритм действий тут такой: сначала для себя решите, что именно вы хотите поменять и на что; от доктора вам не нужны ни объяснения, ни советы, ни прочая чепуха - а всего лишь выполнение вашего желания. Вот на это и нацеливайте свое "мотивирование": можно, например, для начала подарить бутылку коньяка. В конце концов, если доктор "железобетонный", то и поменять его тоже можно. Лично я так и сделал.
Так что думайте, разбирайтесь, решайте...Удачи.

Написал(а) Vassy 17.03.2015 - 02:35 в теме Прошу совета по терапии

Для смены схемы должны быть показания, здесь они не просматриваются.

Написал(а) pd 16.03.2015 - 16:54 в теме Прошу совета по терапии

мне кажется что после замены препаратов, организм адаптируется и с этим связанно падение именно %, у меня так же было было 22% замена и через 3 месяца 14%, при 500 шт. сд4 в обоих случаях. потом еще 3 месяца и уже 19%... Илья как Вы думаете, есть ли логика в моих домыслах?

Написал(а) andreS 11.03.2015 - 21:57 в теме Прошу совета по терапии

Гадать можно до бесконечности. Логика есть. Человек ожидает новых побочек, стрессует, может и спит плохо...
Главное - цифры некритичные - не 5% и не 2%. Так что спокойно ждать следующих анализов.

Написал(а) Екатерина 14.03.2015 - 01:11 в теме Прошу совета по терапии

Спасибо за быстрый ответ, беспокоит падение в %, до смены терапии % никогда не падал, а только повышался

Написал(а) Тanya 11.03.2015 - 20:24 в теме Прошу совета по терапии

Здравствуйте, заменили схему зидовудин на тенофовир, до замены ис 404, вн менее 500, после двух месяцев приёма новой схемы ламивудин 300мг, тенофовир 300мг, эфавиренз 600мг однократно, ис 376 (23%), вн сдавать только в мае, до замены схемы ис 404(33%), вн менее 500, в чем может быть причина падения ис, не эффективность схемы?

Написал(а) Тanya 11.03.2015 - 18:33 в теме Прошу совета по терапии

404 и 376 это практически одно и то же, с учетом всех погрешностей и возможных колебаний. Следите за ВН, остальное после достижение неопределяемой ВН даже не вторично, а третично.

Написал(а) pd 11.03.2015 - 19:33 в теме Прошу совета по терапии

Нет,как- то не очень мне хорошо было.Буду по вечерам.Спасибо,что вы есть.

Написал(а) маруся123 11.03.2015 - 14:54 в теме Прошу совета по терапии

Добрый день!Подскажите,пожалуйста,как мне быть.Принимаю терапию: утром- 2 табл калетры,вечером- 2 табл калетры + 1 табл кивексы.Сегодня по ошибке приняла Кивексу утром.Принимать ли теперь Кивексу вечером?Заранее благодарю.

Написал(а) маруся123 11.03.2015 - 10:50 в теме Прошу совета по терапии

Нет, не стоит.

Написал(а) pd 11.03.2015 - 11:37 в теме Прошу совета по терапии

И если перенесли нормально, то можно теперь всегда Кивексу утром...

Написал(а) Екатерина 11.03.2015 - 14:11 в теме Прошу совета по терапии

Здравствуйте! Заканчиваю первую неделю начала терапии (тенофовир, ламивудин, стокрин): слава Богу, пока всё в порядке, принимаю всю "порцию" на ночь, вторую ночь даже сон нормальный. Правда, вместо стокрина выдали регаст, надеюсь, в нём с действующим веществом ничего не намудрили.)
Продолжаю изучать инструкцию к препаратам. В тенофовире в отдалённых побочках тоже указан пресловутый "горб буйвола", да и у стокрина есть предпосылки к липоатрофии. Хотел спросить, есть ли какая-то статистика по этому поводу, пока, в основном, про ставудин и зидовудин читал как о самых вредных препаратах в этом плане. Получается, что кивекса (или абакавир с ламивудином) всё-таки предпочтительнее тенофовира?
И ещё хочу спросить... Извините, что в этой ветке. Как вы относитесь к научным изысканиям академика Скулачёва, который с 2005 года возглавляет проект по созданию препарата-геропротектора на основе митохондриально-адресованных антиоксидантов. Если основной недостаток большинства АРВТ-препаратов - это митохондриальная токсичность, то могут ли препараты Скулачёва (в частности, глазные капли, которые есть уже в продаже) иметь эффект в качестве вспомогательной терапии при ВИЧ-инфекции.

Написал(а) Rex 06.03.2015 - 23:02 в теме Прошу совета по терапии

Липоатрофия штука рандомная, никогда не знаешь, уязвим ты или нет, и еще она не молниеносная, т.е. решайте проблемы по мере их наступления, если еще и наступит.
Патогенез митохондриальной токсичности в том (основной), что снижается концентрация мтДНК, что есть прямое действие тех же НИОТ, соответственно митохондриально-адресованные антиоксиданты, что бы это ни значило, тут мимо. Даже если получится как-то обеспечивает утилизацию НАДH и ФАДH, то это не поможет синтезировать АТФ.

Написал(а) pd 06.03.2015 - 23:59 в теме Прошу совета по терапии

Добрый вечер. Подскажите пожалуйста. Купила ритонавир 100, в банке 60 капсул , в инструкции - принимать 30 дней после вскрытия упаковки. А остальные 30 уже нельзя? выкидывать?

Написал(а) Ирина Максимова 06.03.2015 - 19:47 в теме Прошу совета по терапии

Мне кажется, это перестраховка. Если хранить в холодильнике, то скорее ещё один месяц продержится.

Написал(а) Екатерина 06.03.2015 - 21:48 в теме Прошу совета по терапии

Кстати, о хранении. Я ношу разовую дозу стокрина и кивексы в медальоне на шее - на всякий случай, если вдруг таблетницу пролюблю или нужно будет незаметно принять (родным не стал ничего рассказывать, нечего их тревожить). Примерно раз в неделю таблетки меняю.
Мой врач говорит, что это на их эффективности сказаться не должно.
А вы как считаете? =)

Написал(а) Oleg_V 07.03.2015 - 20:17 в теме Прошу совета по терапии

Аналогично считаю. Хорошее решение.

Написал(а) Екатерина 07.03.2015 - 20:45 в теме Прошу совета по терапии

Друзья! У нас тут уже несколько лет как оооочень добрый форум! Поэтому давайте сохранять этот имидж! Выдохнули и успокоились...

Написал(а) Екатерина 06.03.2015 - 18:42 в теме Прошу совета по терапии

Меня больше поражает отношение людей - вот это типа "хрен дождетесь если только помирать не будете",

Это отношение вы выдумали, вернув фразу из контекста. Воспринимаете просто через призму эмоций,а настроение наверное неважное.

Написал(а) mortality rate ratio 05.03.2015 - 22:57 в теме Прошу совета по терапии

как написали, так и прокомментировала.

Написал(а) Лера 05.03.2015 - 23:07 в теме Прошу совета по терапии

Мне нравится вариант кивекса+исентресс

Мало ли что вам нравится. В МГЦ исентресс вы не получите, если только помирать не будете. Эдюрант можете получить. Для этого надо сесть на ингибиторы протеазы и поиметь жесткий уровень холестерина. Через годик после советов попить Атероклефита ))) вам нехотя, с барского плеча скажут, может быть а не попробовать ли нам эдюрант ? )) Так что Москва, точнее Соколинка постепенно превращается в шлак ))Потому-поэтому очень зря арв-юзеры не обращают внимания на такие регионы как Тюмень, ХМАО и про. Вот там то исентресс должнен быть. И не токо он .

Написал(а) mortality rate ratio 05.03.2015 - 22:03 в теме Прошу совета по терапии

Я спрашивала в принципе про схемы, а не про то что я где получу. Щедрость нашего государства мне известна. Меня больше поражает отношение людей - вот это типа "хрен дождетесь если только помирать не будете", или что-то там про Тюмень... Злобное у нас общество. Все в стиле "пусть лучше у меня корова сдохнет, чем у соседа будет две".

Написал(а) Лера 05.03.2015 - 22:36 в теме Прошу совета по терапии

здравствуйте! полтора года принимаю КИВЕКСА + РЕАТАЗ. впервые анализ показал 17 000 нагрузку. до того- была не определяемая. срочно сдал на резистентность, вдруг ошибка? (врач допускает такое) вопрос: бывают ли подобные ошибки и что делают в этих ситуациях?

Написал(а) Дима777 05.03.2015 - 13:27 в теме Прошу совета по терапии

Иногда ошибки бывают.
Если сейчас подтвердится, то нужно менять схему.

Как принимаете? По времени? Реатаз с едой? Другие препараты?

Написал(а) Екатерина 05.03.2015 - 14:31 в теме Прошу совета по терапии

Поясню про замену исентресса в случае резистентности:
1. С чего бы она появилась? Если правильно принимать препараты, то она и не появится Никогда.
2. Если случится устойчивость, то выпадет препарат из класса ингибиторов интегразы (в котором на сегодня исентресс - единственный доступный?! представитель), а ингибиторы протеазы и ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы работать будут - т.е. ВООБЩЕ все остальное.

Написал(а) Екатерина 05.03.2015 - 12:18 в теме Прошу совета по терапии

То есть получается что это наоборот самый безобидный вариант - риск минимальный? И в случае чего вариантов для замены хватает? Екатерина, с чего бы Вы посоветовали начать? Мне нравится вариант кивекса+исентресс (особенно теперь когда с резистентностью разобрались, тест на РГЧ сдала, жду результат), с другой стороны можно попробовать и кивекса+стокрин (не подойдет поменяю на исентресс). Смотрела схему кивекса+интеленс - в калькуляторе ее не нашла, хотя на форуме мне попадались люди которые ее пьют. Не поняла этот момент. Спасибо!

Написал(а) Лера 05.03.2015 - 14:22 в теме Прошу совета по терапии

Все предложенные варианты хороши.
Не знаю - почему нет в калькуляторе. Реально она существует.

Написал(а) Екатерина 05.03.2015 - 14:29 в теме Прошу совета по терапии

Спасибо за ответы!!! Хотела бы еще спросить немного не в тему конечно, но все же - в карте у меня написано ст.3 субклиническая - что это значит? и что означает когда к стадии добавляются буквы - 3а например? и почему иногда пишется не стадиями, а В20 к примеру?

Написал(а) Лера 05.03.2015 - 18:59 в теме Прошу совета по терапии

В-20 - жто вообще ВИЧ-инфекция.
3 ст - это значит нет проявлений. Она без букв.
А вот к 4 буквы добавляют в зависимости от "страшности" заболеваний.

Написал(а) Екатерина 06.03.2015 - 18:40 в теме Прошу совета по терапии

Спасибо! А то я еще не успела разобраться во всех тонкостях

Написал(а) Лера 06.03.2015 - 19:24 в теме Прошу совета по терапии

Схем на базе этравирина в ключевых руководствах пока нет, т.е. они не на «потоке».

Написал(а) pd 05.03.2015 - 19:11 в теме Прошу совета по терапии
bobcat2врач

про справки с работы

Это было давно.Препаратов тогда было раз-два и обчелся и были они в России только в одном городе.

Вы вроде принимали/принимаете исентресс? Как впечатления?

Какие именно ? Исентресс- переносимость плацебо. Стокрин- переносимость плацебо. Комбивир- переносимость плацебо.Никавир/ламивудин- переносимость плацебо. Зидовудин ( кажется, брынцаловский )/ламивудин- переносимость плацебо. Кивекса- переносимость плацебо. Реатаз/ритонавир- переносимость плацебо. Презиста 800 /100 - переносимость плацебо.Разве вам помогли эти впечатления ? Думаю,что нет. Все люди разные и никакие описания нельзя абсолютизировать.

Хотела уточнить насчет стокрина - очень уж противоречивые отзывы. Терапевт сегодня сказал, что мне как человеку нервному и впечатлительному вряд ли подойдет - но тут каждый второй нервный, и отзывы о нем плохие не у каждого второго...

Видите,я принимал Стокрин как аскорбинку. Будет ли у вас тоже самое ? Никто не знает.Большинство людей испытывает явления средней интенсивности, которые ослабевают по мере продолжительности терапии. Если эти явления будут сильно мешать, то с переходом на этравирин или рилпивирин они практически у всех прекращаются. Исентресс в Москве назначают по комиссии, которая должна однозначно заключить,что он вам жизненно необходим и без него вы не выживете. Вот такая в МГЦС сейчас ситуация.

исентресс на что его потом можно поменять если например резистентность или еще какие проблемы?

Это неправильная формулировка задачи. Правильная : бесперебойное снабжение какими препаратами вы/ваш центр СПИД можете себе гарантировать.

Написал(а) bobcat2 05.03.2015 - 00:20 в теме Прошу совета по терапии

Наш СЦ предлагает калетру/вирокомб/стокрин для начинающих впервые. Поэтому что мне там назначат исентресс или интеленс это даже не фантастика - это фэнтези. Так что тут я могу рассчитывать только на себя. С кивексой та же история. Насчет случая резистентности уточнила, потому что сегодня меня напрягли ответом, что его потом менять особо не на что. Ни за свой счет, ни за государственный.

Написал(а) Лера 05.03.2015 - 00:41 в теме Прошу совета по терапии

Лера,
я так понял мы оба в МСЦ. Я решил начать с Регаст (Стокрина) и Зидолам (Зидовудин + Ламивудин). То есть то что дают у нас наивным, как вы правильно сказали. Вчера начал первый прием. Через 2 недели на первые анализы: ОАК и биохимия. Попрошу еще тест на чувствительность на Абакавир. Если все ок, то буду просить замену Зидовудина на Абакавир, мотивируя простотой принятия и соблюдения приверженности. Уже хорошо что терапию дали при ВН 442, а не отправили ждать 350.

Написал(а) Niko 05.03.2015 - 10:57 в теме Прошу совета по терапии

Да, мы видимо оба как раз там - надо ездить вместе). У меня ИС 405 26% , врач вздохнула моей инициативе, но отправила обходить врачей. Тест я сдала сама в cmd - в СЦ его вряд ли назначат, потому что я еще даже не закончила фразу про абакавир, мне сразу сказали ловить нечего, его очень мало и без вариантов. Надеюсь тест будет отриц., я уже как-то на это настроилась, и другие варианты даже не изучала особо. В общем, спасение утопающих - дело рук самих утопающих. Закупки в СЦ вроде осенью происходят, так что сомневаюсь что раньше осени вообще реально будет получить вариант приличный. Но, как мне сказали, за свой счет я могу использовать любой вариант. Вот такие дела. Для меня оптимально если бы для начала выдали стокрин (ну тут шансы есть) - зидовудин - ламивудин, а бы тогда вместо зидовудина купила абакавир, и ура! - осталось бы только привыкнуть/не привыкнуть к стокрину. Кстати, как у Вас впечатления от него и вообще от препаратов? Как переносимость?

Написал(а) Лера 05.03.2015 - 18:40 в теме Прошу совета по терапии

Здравствуйте, Лера! Пошла Вторая неделя приема препаратов. Сегодня тоже сдал тест на абакавир в CMD по вашему совету. Побочки? "Разговорчивый желудок" первые три дня и сны: не кошмары, просто мне никогда не снились сны и я привык к этому, а теперь снятся. И все. Плюс принимаю еще успокоительные, так как проблемы с принятием диагноза. От своего врача, я так понял, что первые 2 месяца нет возможности заменить схему. Очень хочу ВН 0 когда пойду сдавать анализы 31 марта :) а еще мечта ИС под 1000 :)

Написал(а) Niko 11.03.2015 - 14:22 в теме Прошу совета по терапии

Доброго времени суток) Я результат теста еще жду, в понедельник должен быть. ИС под 1000 - это мои планы на будущее, ну и ВН н/о конечно, чего и вам желаю!!! В качестве успокоительного я пила атаракс и настойки из боярышника и валерианы. А сейчас завариваю валериану в корнях - вещь эффективная, правда пить надо довольно долго, не лениться так сказать. Охота уже побыстрее дойти до этой комиссии и получить назначение, а то у меня за месяц ВН выросла с 157 до 1200(

Написал(а) Лера 13.03.2015 - 03:51 в теме Прошу совета по терапии

Ну вот и выписали, реаль оказалась похуже чем обещали.
Выписали регистрации вечером и зидолам 2 раза. Вроде обещали сменить :(

Написал(а) Niko 04.03.2015 - 18:19 в теме Прошу совета по терапии
bobcat2врач

Может хоть стокрин тогда? - Нет, вам еще беременеть. Да не собираюсь я беременеть, в лучшие годы не собралась, а сейчас уж тем более. Расписку мне об этом напишите.

Ну напишите ей расписку. Какая проблема ? В моё время, помню, брали и справки с работы. Было такое понятие " социальная перспективность ". Перспективен для начала АРТ или нет.Помню много такого забавного.

У меня тогда такой вопрос - действительно ли исентресс в случае резистентности не на что заменить?!

Нет, неправда.Другое дело, что просто так без знакомств и связей начинающему впервые никто его не даст.

Вроде интеленс хвалят, но меня смущает что там в побочных эффектах первой строчкой инфаркт идет.

Тоже самое можно сказать про любую АРТ или вообще про ВИЧ, поэтому без контекста- не стоит воспринимать всерьез.
Интелленс прекрасно переносится,но требует приёма каждые 12 часов во время еды и если его покупать,стоит больше 20000 руб/упаковка. В зидовудине для старта проблемы не вижу, его спокойно можно пить год-два, а потом сменить можно. Зидовудин с эфавиренцем или этравирином более мягок, чем с Калетрой

Написал(а) bobcat2 04.03.2015 - 15:35 в теме Прошу совета по терапии

Добрый вечер, как всегда емко и информативно! Расписка - не проблема, я просто удивилась, но прочитав про справки с работы удивление прошло). Вы вроде принимали/принимаете исентресс? Как впечатления? А на что его потом можно поменять если например резистентность или еще какие проблемы? Насчет зидовудина приняла к сведению! Хотела уточнить насчет стокрина - очень уж противоречивые отзывы. Терапевт сегодня сказал, что мне как человеку нервному и впечатлительному вряд ли подойдет - но тут каждый второй нервный, и отзывы о нем плохие не у каждого второго...

Написал(а) Лера 04.03.2015 - 18:56 в теме Прошу совета по терапии