Аторвастатин и объем некальцинированных коронарных бляшек у пациентов с ВИЧ

bobcat2врач

























40 пациентов получали лечение аторвастатином или плацебо один год , чтобы определить выяснить, как это меняет объем коронарных атеросклеротических бляшек. Большинство (около 80%) -мужчины, средний возраст -50 лет , 30% курильщики.Статистически значимых различий в исходных характеристиках участников в группе аторвастатина и группе сравнения не было. Средний уровень ЛПНП составил около 3,23 ммоль / л (125 мг / дл), С-реактивный белок СРБ -в пределах нормальных значений и практически все пациенты- с хорошо контролируемой ВИЧ-инфекцией. В течение первых трех месяцев участники получали аторвастатин в дозе 20 мг , далее доза была увеличивалась до 40 мг и оставалась таковой на протяжении последующих 9 мес. исследования.

Анализ КТ- данных проводился опытным специалистом , не имевшем сведений о группе лечения или особенностей истории болезни пациентов. Основной конечной точкой был объем бляшек, а также особенности морфологии бляшек, такие как "малое затухание", пятнистая кальцификация и положительный индекс ремоделирования.

Как и ожидалось, уровень холестерина ЛПНП снизился в группе аторвастатина в среднем,на 0,98 ммоль / л при увеличении в группе плацебо по 0,28 ммоль / л .Увеличение на 18% в объеме бляшек в течение 1 года исследования зафиксировано только в группе плацебо. Кроме того, аторвастатин уменьшил объем некальцинированных бляшек на 19,4%, тогда как в группе плацебо,объем некальцинированных бляшек увеличился за этот же период на 20,4%.

80% участников группы плацебо продемонстрировали прогресс объема бляшек , напротив, у 65% получавших аторвастатин зафиксировано их уменьшение. Липопротеинассоциированная фосфолипаза А2 , по уровню которой оценивается сосудистое воспаление, значительно снизилась в группе аторвастатина, что в целом соответствует выводам других исследований, в т.ч. исследования SATURN HIV.Уровни глюкозы и гликированного гемоглобина ( HbA1c) не изменились в группе аторвастатина. Хотя исследование не было рассчитано для отдельной оценки конечных точек по маркерам воспаления, тем не менее зафиксировано снижение несколько маркеров воспаления и иммунной активации , в частности, С-реактивного белка и растворимого CD14. Скорость клубочковой фильтрации не изменилась в группе аторвастатина,тогда как в в группе, получавшей плацебо, снизилась, впрочем изменения между группами аторва/плацебо не были статистически значимыми.Частота побочных эффектов была низкой и сопоставима с плацебо.

Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV patients: a randomized controlled trial. 2015, абстракт.

Написал(а) bobcat2 30.06.2015 - 04:57
bobcat2врач

т.е. надо ли его снижать,

Чем ? Есть лишние $1500/мес? Но на коррекцию всех остальных ФР при лп(а) выше 50 мг/дл нужно смотреть с позиции высокого риска,целесообразно пересмотреть режим статинотерапии и со всеми остальными ФР-под контроль.


что есть лп(а) ? это показатели липидограммы ?

Нет, отдельный анализ.

Спасибо большое. Ещё вот, сам по себе высокий уровень лп(а) содержит риск, т.е. надо ли его снижать, если другие анализы в норме?

Прокомментируйте, пожалуйста, результаты анализа: липопротеин (а) завышен 0.8 при норме до 0.3. Остальные ЛПВП, ЛПНП холестерины и триглицериды в норме. Судя по общей информации из инета для общей популяции ( не ВИЧ) - это наследственная предрасположенность и ничего не сделаешь. Или для В+ есть особенности?
Ещё принимаю крестор 5.

bobcat2врач

Формально показания к количественному определению лп(а) такие:

Но вообще тест недорогой и если никогда ранее не определялось,то лучше определить вместе с липиlограммой и затем забыть о нём, если всё ОК. Риск ССЗ считается высоким, если в двух повторных измерениях фиксируется больше 50мг/дл.(гайд, стр.27)
Судя по общей информации из инета для общей популяции ( не ВИЧ) - это наследственная предрасположенность и ничего не сделаешь
Значимо лп(а) снижают ингибиторы PCSK9 , либо аферез на специальных мембранах. Получающие такое лечение,к сож. это малодоступно,только в 2 городах, это все тяжелые, перенесшие инфаркты/инсульты и для такого пациента аферез, процедура которого обходится бюджету в 20000 руб еженедельно -это вопрос выживания,точных оценок нуждающихся в такой терапии нет.По некоторым данным, есть основания предполагать,что в российской популяции разного рода дислипидемии наследственного характера встречаются существенно чаще, чем считали ранее. Т.е. это даже не 1: 500,а еще чаще. Вот на этом сайте уже кто-то встречался с высоким уровнем лп(а), кажется, женщина.

А вам повторить тесты- если подтвердится такой же уровень лп(а), далее отнести к категории значительного риска ССЗ, смотреть уже с этих позиций.Вероятно, целесообразно изменение режима статинотерапии, более тщательная оценка остальных традиционных факторов риска.

что есть лп(а) ? это показатели липидограммы ? ЛПНП, ЛПВП, ТАГ, ИА ??? Или какой то другой анализ ? Как обьяснить врачу или лаборанту в клинике, что я от нее хочу и какой анализ мне нужен ?

bobcat2врач

ные дозы подбирались врачом 1,5года назад в стационаре (дата последней госпитализации). Если увеличить дозы конкора и лористы, то мама жалуется на очень сильную слабость, сонливость и вообще, что чувствует себя "как овощ". Возможно нужно увеличить дозы но очень медленно?

Ничего,кроме как предложить повесить холтер и получить профиль АД в течении суток предложить не могу. Для этого госпитализация не нужна,это можно сделать это амбулаторно и нужно сделать липидограмму. Мишенью терапии у нас пока явл. ЛПНПП , но целесообразно считать и холестерин не-ЛПВП ( определяя таким образом общую атерогенность плазмы). Крайне желателен уровень ЛПНП менее 1.8 ммоль/л. Как раз только что задавали вопрос,что такое коморбидность. Вот это она и есть- множественная сочетанная патология, наслаивающаяся одна на другую, почти наверняка- сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, почти наверняка поражение сосудов головного мозга - допплеровское исследование сосудов головы и шеи нужно, посмотреть нет ли стеноза сонных. Такого пациента надо наблюдать в специализированной клинике.Регулярно и достаточно плотно.

Принимаю Зидолам, реатаз, ритонавир, назначили статины в дозировке 5 мг. это не мало ? За две недели приема вся липидограмма пришла в норму. Сейчас голова кружится и болит, как бы проверить на асоциацию этих явлений с побочками аториса. И если достигнут нужный уровень липидограммы и общего холестерина, нужно ли увеличивать дозу что бы бляшки "растворить"? Узи сосудов шеи показывает бляшку перекрывающую спинную артерию на 30% так же стеноз в тех же спинных и разный диаметр спинных артерий почти вдвое. Сонные чистые.

Ингибиторы протеазы, ритонавир увеличивают плазменную концентрацию аторвастатина. Потому и начинаю с низкой дозы. Иногда она в таком случае является достаточной из-за взаимодействия. Следите дальше периодически за липидным профилем, креатинином, КФК, АЛТ. АСТ.

bobcat2врач

Ингибиторы протеазы, ритонавир увеличивают плазменную концентрацию аторвастатина. Потому и начинаю с низкой дозы.
Применительно к схеме с включением 100 мг ритонавира- с 10 мг аторва.

У меня сейчас некоторые проблемы со здоровьем, остеохондроз, астения и много чего еще, сосудистые нарушения. У меня такой вопрос, могу ли я временно приостановить прием аториса, что бы диферинцировать свое общее состояние и не асоциировать его с приемом аториса?
На момент начала приема аториса я весил 79-80 кг, это было три недели назад. С тех пор аппетит не изменился напротив я начал очень много есть буд то булемия прям))) а вес падает сегодня 74 кг, может ли это быть как то связано ?

bobcat2врач

30% так же стеноз
Риск сердечно-сосудистых событий- высокий. Кстати,а что такое спинная артерия ? Я такой не знаю. Позвоночная,вероятно.
И если достигнут нужный уровень липидограммы и общего холестерина, нужно ли увеличивать дозу что бы бляшки "растворить"?
Они не "растворятся". Более того,чтобы даже приостановить дальнейшее нарастание стенозирования и добиться регресса,если речь об атеросклеротическом звене патогенеза, необходим совсем низкий уровень ЛПНП, даже намного ниже, чем 1.8 ммоль/л. Но совсем сформировавшаяся бляшка не исчезнет, вот уменьшить степень атеросклеротического стеноза агрессивной фармакотерапией - можно.
. У меня такой вопрос, могу ли я временно приостановить прием аториса
Можете. АРВТ тоже прервать можете.Толка не будет ни в том, ни в другом случае.Важно не только непрерывно принимать статины, но и достигнуть очень низкого уровня ЛПНП. ЛПНП <1.8 ммоль/л-это уровень ЛПНП новорожденного ребёнка. А чтобы остановить и добиться некоторого регресса атеросклеротического процесса, нужен уровень ЛПНП еще меньше, <1.3-1.4 ммоль.Такого уровня можно достигнуть комбинацией высокой дозы аторвастатина c эзетимибом или высокой дозы розувастатина с эзетимибом. Для высокой дозы статинов нужно убрать ингибиторы протеазы с заменой на нейтральную основу АРТ-рилпивирин, ралтегравир, долутегравир. Это если речь про атеросклероз, т.к. бывают стенозы другой природы.См. также

P.s. еще забыл к приему лекарств -- +аспирин кардио

Каких именно, есть цифры ?
До начала приема статинов цифры холестерина колебались между 7,8 и 8,1. Пару раз было 8,5 но не уверен что это не ошибка лабы или чего не то съела накануне. Триглицериды 1,6-1,8.
После начала приема 20мг розувастатина холестерин общий упал до 2,7 триглицериды до 1,15. Более развернутых липидограмм тогда не делали (сейчас понимаю что надо было, но вот так получилось).
Позднее снижали дозу розувастатина до 10, потом 5мг. Общий холестерин все равно выше 4,1 никогда не поднимался.
Его доза должна отражать степень его сердечно-сосудистого риска
Гипертоническая болезнь III стадия. На ЭХО-КГ признаки атеросклероза аорты, кальциноз МК и АК. На ЭХО-КГ с цветным картированием склеродегенеративные изменения Ао, АК, МК, ПМК 1ст. На рентгене - признаки диффузного пневмосклероза, атеросклероз аорты и ее ветвей. Холтеровское - ишемической активности не зафиксировано,было 36 наджелудочковых электросистол и паузы на фоне синусовой аритмии. Атеросклеротический тип РЭГ.
УЗИ признаки диффузных изменений в поджелудочной железе (но сахар высоким никогда не был).
Женщина, 74 года.
достигнутые на текущей дозе
Сейчас не 5мг, сейчас даю 10мг розувастатина, на всякий случай.
+лориста 50мг + конкор 2,5мг. Данные дозы подбирались врачом 1,5года назад в стационаре (дата последней госпитализации). Если увеличить дозы конкора и лористы, то мама жалуется на очень сильную слабость, сонливость и вообще, что чувствует себя "как овощ". Возможно нужно увеличить дозы но очень медленно?
Да, еще акатинол 20мг.
Приверженность у нее практически 100%--я каждый день напоминаю, да и четко знаю количество таблеток которое ей покупаю и регулярно подсчитываю-контролирую сколько в наличии осталось. За последние 1,5 года было только 2-3 пропуска вечерних таблеток (статин+половина суточной дозы лористы)- засыпала до того как выпила.

Вот как-то так вкратце.
Еще раз спасибо что уделяете время!

bobcat2врач

Я (помимо прочего) немного не то хотел спросить. Перефразируем так:
-Допустим липидограмма была не очень. Допустим с помощью жесткой диеты, 10мг розувастатина(например) и прогулок на свежем воздухе все удалось вернуть в диапозон приемлемых значений.

Каких именно, есть цифры ?

Или общая логика "если на этой дозе пациенту стало лучше, то это его доза, даже если доза маленькая"?Вот этот момент я для себя абсолютно не уяснил.

Его доза должна отражать степень его сердечно-сосудистого риска. Она может быть выше рекомендуемой,но ниже- нет. Иначе эффекта не будет. Нам ведь нужен итоговый эффект- снижение смертности.

Она может быть выше рекомендуемой,но ниже- нет.

Есть правило " 6 % ". Звучит оно так : каждое последующее удвоение дозы статина снижает ЛПНП на 6 % от предыдущего значения. Это стоит иметь ввиду, для решение вопроса об увеличении дозы. Нужны ли ему( ей) эти 6 % или можно обойтись без них ? Для этого нужны цифры липидограммы, достигнутые на текущей дозе + для этого нужно оценить степень сердечно-сосудистого риска.Тогда можно дать ответ.

Алексей, спасибо за ответ, и вообще за постоянные квалифицированные консультации и тут и на других форумах!

Я (помимо прочего) немного не то хотел спросить. Перефразируем так:
-Допустим липидограмма была не очень. Допустим с помощью жесткой диеты, 10мг розувастатина(например) и прогулок на свежем воздухе все удалось вернуть в диапозон приемлемых значений.
- вопрос---- Надо ли дальше повышать дозу статинов?(до 20,30,40) до той которая считается основной терапевтической для данного статина? Или общая логика "если на этой дозе пациенту стало лучше, то это его доза, даже если доза маленькая"?
Вот этот момент я для себя абсолютно не уяснил.

bobcat2врач

40 км бега в неделю. Или 5 часов фитнеса

Если человек достаточно тренирован, 40 км-это 4 часа.

процесс необратим на сегодняшнем уровне развития медицины.

Ну как необратим.. нет,хронические заболевания не вылечиваются, на то они и хронические. Надо сказать так : обратим в разной степени у разных пациентов. Был, например один, которому грозила ампутация из-за облитерации, холодные конечности, отсутствие пульсации на стопах, через год с лишним нашего коктейля мы у него нащупали пульс. В 2005 г наблюдал довольно интересный случай- инфаркт у 7 летней девочки. Очевидно, гомозиготная дислипидемия, общий холестерин холестерин 25 ммоль/л, ЛПНП 15-18 ммоль/л. Собственно, выяснилось это после инфаркта. Заодно выяснилось,что вся семья её уже умерла и живёт она с бабушкой.Дали ей аторвастатин 80 мг ( неофициально рекомендовали ),официально по зарегистрированным показаниям ребёнку не назначить. Через полгода- повторный ИМ, был поставлен шунт. В настоящее время жива, включена в программу фореза ЛПНП и липопротеина (а), общий хол. 5.5, ЛПНП 3.5 ммоль/л, липопротеин(а)- менее 30 мг/дл. Скорее всего, лет до 40 точно доживет, если форез будет продолжаться регулярно. Много интересных случаев, очень много.Но за всё надо платить. Пролечив аторва 80 мг 350-400 пациентов в течении 5 лет, мы получим примерно 1 случай диабета и предотвратим 5-8 сердечно-сосудистых катастроф. Соотношение пользы- риска- более чем выгодное. Поэтому вопрос дозы - это непростой вопрос.Если мы говорим о клинически выраженном атеросклерозе,то речь идёт о спасении жизни,другое дело,что пока не разовьются симптомы, формально он явл. "субклиническим",но первым же симптомом, например, может быть разрыв бляшки и ИМ . Превентивные дозы, конечно, меньше. Да, чем ниже достигнутый уровень ЛПНП, тем вероятнее остановка и даже обратное развитие атеросклеротической бляшки.Фактически обратное развитие начинается при уровнях ЛПНП намного ниже, чем 1.8 ммоль/л. На практике такой уровень достигается редко. Неприверженность пациентов-тоже один из факторов неудачи. Статины же не вызывают никаких субъективных эффектов- не улучшают самочувствие, не снижают АД и т.д., нередки случаи- выписался , попринимал, "чувствую себя хорошо " и бросил.

процесс повышения общего холестерина (возьмем этот показатель просто как пример наиболее часто измеряемого в рядовых поликлиниках)

Один общий холестерин смотреть мало, нужно делать липиды полностью ( липидограмму ) и бывает,что нужно смотреть и другие сердечно-сосудистые маркеры,а также оценивать снижение риска в комплексе.

>>2 раза в нед.бегаю на дорожке по 5 км(30 мин.)

Прошу простить, не знаю вашего возраста веса и состояния суставов, но хорошим уровнем аэробики может считаться условный уровень 40 км бега в неделю. Или 5 часов фитнеса в неделю на пульсе 130-150

60 лет, кроме бега и плавания в эти дни, еще 2 дня поднимание железок часа по 1,5-2. 40 км. мне будет трудновато, проблема с веной на ноге, да и восстановиться не успеваю.

Т.е. я правильно понял(?):
1.) если обнаружили кальцинирование стенок коронарных артерий, то все, процесс необратим на сегодняшнем уровне развития медицины.
2.) все что можно сделать это стабилизировать то что есть и замедлить дальнейший процесс образования приемом статинов
3.) для этого нужно принимать не самые малые дозы статинов. Т.е. если, например, процесс повышения общего холестерина (возьмем этот показатель просто как пример наиболее часто измеряемого в рядовых поликлиниках)удалось не только остановить, но и снизить и поддерживать на низком уровне долго на 10мг аторвастатина, то это все равно не повод далее принимать 10мг. Нужно повышать дозу именно для стабилизации уже имеющихся кальцинированных бляшек.

Алексей, простите за назойливость, а что насчет моего вопроса?
Спасибо!

bobcat2врач


alexm19
Спасибо за презентацию!
Алексей, скажите
зачем авторы использовали сначала одну дозу статина, потом другую?

Вероятно, осторожничают,но точного ответа я не знаю. Авторы показывают нам ход исследования и его результаты.С практической точки зрения сейчас имеет рассматривать дозы аторва 20 ( она же стартовая ) , 40 и 80 мг. 10 мг-это субклиническая доза,с неё можно начинать пациентам высокого риска осложнений ,хотя практика показывает,что даже у таких назначение высоких дох без всякой титрации редко даёт осложнения или побочные эффекты.Другой пример целесообразности старта с 10 мг- когда имеется сопутствующий прием ингибитора CYP3A4, например, ритонавир.

Однако сосредоточимся на самой работе.

Вот на этой картинке зафиксирована динамика количества бляшек высокого риска на аторвастатине и без него. Впрочем, англоязычный термин не полностью соответствует понятию " нестабильная бляшка ".Как известно, большинство инфарктов миокарда происходит без наличия гемодинамически значимых стенозов , причиной их обычно явл. - разрыв такой нестабильной бляшки ( т.е. атеротромбоз ). Примечательно,что группы аторва и плацебо состоят целиком из мужчин- у них атерогенез идет быстрее,кроме того, мужчины больше женщин подвержены воздействию традиционных факторов риска.

Вот так выглядит этот процесс.Конечно, наиболее быстро и успешно стабилизировать бляшку, придать ей фиброзную " покрышку " можно только на максимальных дозах. Есть и другие интересные факты. Скажем, при почти одинаковом снижении липидов на дозах 40 мг и 80 мг, матриксные металлопротеиназы в нестабильной бляшке подавляются только на дозе 80 мг. Если интересно, см. подборку номеров ,там как раз много публикаций по практическим и прикладным аспектам.

Доброго времни суток доктор боб ))) мне интересно ваше мнение по поводу данной статьи

Хренотень. Передергивание фактов, подмена тезисов и прочие признаки демагогии. Статины можно критиковать, но это не критика, это тенденцезозная фигня.

Может ли аторис снижать давление ниже нормы ?

За 22 дня как начал прием Аториса, сбросил вес очень сильно весил 79, сейчас 73, так же болит вся спина, икры и голени. Так же развилась ВСД с агорафобией, ВСД и раньше меня беспокоила но таких стремительных снижений веса небыло. Остеохондроз всех отделов, но от него никогда спина так не болела. Можно ли связывать все эти симптомы с приемом Аториса ? Или скорее ВСД ?

Вопрос: принимаю аторвастатин 2-й год (в терапии ритонавир) в дозировке 20 мг., ЛПНП опустились ниже минимального уровня, ЛПВП пришли в в норму. Общий холестерин опустился с 8 до 3,8.Эндокринолог советует снизить суточную дозировку статинов до 10мг. Имеет смысл это делать или оставаться в 20мг.

bobcat2врач

принимаю аторвастатин 2-й год (в терапии ритонавир) в дозировке 20 мг., ЛПНП опустились ниже минимального уровня, ЛПВП пришли в в норму. Общий холестерин опустился с 8 до 3,8.

Это примерно равнозначно приёму 40-50 мг без ритонавира.

Эндокринолог советует снизить суточную дозировку статинов до 10мг.

С какой целью ? Снизите- липиды вырастут,только и всего.Это удвоение дозы статина дополнительно снижает ЛПНП на 6 % от предыдущего значения ( " правило 6 % "),а снижение дозы обратно увеличивает липиды больше. Тут целесообразно идти по другому пути- на фоне приема всего этого увеличивать аэробную тренированность.К сожалению,большинство людей этого не смогут делать. Таблетки то пить их убедить сложно. А тренироваться регулярно и постоянно- еще сложнее. Тем не менее, аэробная тренировка-это самое настоящее лекарство, не менее мощное,чем статин, просто чуть с другим профилем. Вот как раз на статин его и оптимально наложить.

С аэробными нагрузками-все в порядке. 2 раза в нед.бегаю на дорожке по 5 км(30 мин.), Без статинов на жесточайшей диете за 9 мес. снижение хол. было порядка 10%. Значит продолжу 20мг.
Спасибо за ответ!

Препарат работает, достигнуты целевые параметры, занчит нужно что-то сделать так, чтобы было не столь хорошо?

Спасибо за презентацию!
Алексей, скажите
зачем авторы использовали сначала одну дозу статина, потом другую?

Подозреваю, чтобы проверить, нормально ли переносится.