По разным причинам некоторые выбирают самообеспечение АРВТ. Здесь мы рассмотрим наиболее актуальные режимы, с учетом рекомендаций Европейского клинического общества СПИДа (EACS) и Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS), исходя из тех препаратов, что доступны на рынке Индии.

Самым бюджетным вариантом на сегодня является дженерики комбинированного препарата Атрипла (эфавиренз + тенофовир + эмтрицитабин). Данный вариант следует рассматривать при месячном бюджете менее 50USD (для препарата Viraday). На рынке Индии присутствуют* следующие дженерические комбинации Атриплы:

• Viraday (Cipla)
• Trustiva (Hetero/GenX)
• Teevir (Mylan)
• Vonavir (Emcure)

Можно считать условно идентичной комбинацию эфавиренз + тенофовир + ламивудин:

• Trioday (Cipla)
• Tenola-E (Hetero/GenX)
• Tenolam (Hetero)
• Telura (Mylan)
• Avonza (Mylan)

Выбор данных комбинаций может быть целесообразен если известно, что переносимость эфавиренза хорошая и сложно тратить больше указанных сумм. Следует учесть, что Атрипла и ее дженерики на сегодня уже не рассматриваются ведущими руководствами как «предпочтительный режим», данный режим относится к «альтернативным режимам». В Avonza доза эфавиренза 400 мг, что допустимо по последним рекомендациям ВОЗ.

Более современные режимы можно построить на базе дженерика Тивикая (долутегравир, современный ингибитор интегразы ВИЧ). На рынке Индии есть* следующие дженерики Тивикая:

• Instgra (Emcure)
• Doluvir (Hetero)
• Naivex (Hetero)

Ориентировочная цена: 60USD.

Следует заметить, что данный препарат имеет очень высокие вирусологические параметры, потому он требует особой осторожности в начале терапии при низком уровне CD4-клеток, так как быстрое подавление вирусной нагрузки обуславливает более бурный рост уровня CD4-клеток, а это, в свою очередь, несет несколько большие риски, относительно других режимов, развития воспалительного синдрома иммунного восстановления (IRIS/ВСИВ). Дженерики Тивикая должны применяться в сочетании с другими АРВ-препаратами, по состоянию на лето 2017 года стандартные варианты режимов терапии будут включать еще два препарата из класса НИОТ: тенофовир и эмтрицитабин (дженерики Трувады) или абакавир и ламивудин (дженерики Кивексы). Также является допустимой комбинация тенофовира и ламивудина.

Доступны и дженерики и другого представителя ингибиторов интегразы ралтегравира (Исентресс): Zepdon, ориентировочная цена – 175USD. Цена на оригинальный Isentress в Индии, который там также досупен, может достигать 200USD.

К дженерикам Трувады (тенофовир + эмтрицитабин) относятся* следующие комбинированные препараты:

• Tenvir-EM (Cipla)
• Tenof-EM (Hetero/GenX)
• Tavin-EM (Emcure)

Ориентировочная цена: 35-40USD

Комбинации* тенофовира и ламивудина:

• Tenvir-L (Cipla)
• Tavin-L (Emcure)
• Ricovir-L (Mylan)

Ориентировочная цена: 30-60USD

Дженерики* Кивексы (абакавир + ламивудин):

• Abamune-L (Cipla)
• Abalam (Hetero)
• Abec-L (Emcure)

Цена на дженерики Кивексы по состоянию на лето 2017 года примерно в 2 раза выше, чем на дженерики Трувады – 60-70USD.
Внимание: абакавир требует теста на реакцию гиперчувствительности (ген HLA-B*5701) до начала терапии!

Таким образом законченный режим на базе дженериков Тивикая выглядит, например, так: Instgra + Tenvir-EM, или Doluvir + Tenof-EM или наоборот, и тому подобное. Т.е. включает ингибитор интегразы и два препарата из класса НИОТ. Летом 2017 года полный АРВ-режим на базе дженерика Твивкая и Трувады укладывается в бюджет около 100USD в месяц.

Также в можно рассматривать комбинации дженериков с использованием ингибиторов протеазы. Например, дженерика Презисты (дарунавир):

• Daruvir 300 N60 и 600 N60(Cipla)
• Danavir 600 N60 (Hetero)
• Virem 600 N30 (Emcure)

Ориентировочная цена 200USD. Дарунавир должен применяться только усиленный ритонавиром, а также обязательно в сочетании с другими АРВ-препаратами (обычно два препарата из класса НИОТ, см. выше).

Также на рынке Индии доступен ряд препаратов с атазанавиром. Например:

Моноформы атазанавира:

• Atavir 300 (Cipla)
• Atazor-300 (Emcure)
• Virataz (Hetero/GenX)

Усиленный ритонавиром атазанавир:

• Synthivan (Cipla)
• Atazor-R (Emcure)
• Anzavir-R (Mylan)
• Virataz-R (Hetero/GenX)
• Qvir KIT (Cipla, комплект из двух таблеток)

Становится доступным тенофовира алафенамид (TAF):

• Lucitaf (Lucius Pharmaceuticals)
• Tafecta (Beacon)
• HepBest (Mylan)
• Tafnat (NATCO)
• Tafero (Hetero)

Цена в диапазоне 20-40USD за упаковку.

И в феврале-марте 2018 года выходит самая современная база из двух НИОТ – дженерик Descovy, TAF+FTC (тенофовира алафенамид + эмтрицитабин):

Цена пока неизвестна.

* данный перечень не претендует на исчерпывающий и дается лишь как ориентир. На рынке Индии могут быть цены несколько ниже и выше, мы указываем лишь ориентиры, не претендуя на детальный анализ рынка. Если вы видели где-то более низкие цены, то не стоит бежать и срочно сообщать нам о том, что мы указали не самую низкую цену на рынке.

Таким образом, если рассмотреть все предпочтительные режимы (без учета формы выпуска) для начала АРВТ по версии DHHS в редакции от 14 июля 2016:

(доступно, недоступно)

DTG/ABC/3TC
DTG + TDF/FTC
>DTG + TAF/FTC
EVG/c/TAF/FTC
EVG/c/TDF/FTC
RAL + TDF/FTC
RAL + TAF/FTC
DRV/r + TDF/FTC
DRV/r + TAF/FTC

Из актуальных альтернативных режимов DHHS:

EFV/TDF/FTC
EFV + TAF/FTC
RPV/TDF/FTC
RPV/TAF/FTC
ATV/c + TDF/FTC
ATV/r + TDF/FTC
ATV/r + TAF/FTC
DRV/c + ABC/3TC
DRV/r + ABC/3TC
DRV/c + TDF/FTC
DRV/c + TAF/FTC

Важно: применимость каждого из данных режимов в частном случае требует уточнения у специалиста!

Справка по упомянутым индийским фармкомпаниям

Компания Cipla основана в 1935 году. Сегодня это публичная компания. В 2017 году это более 22000 сотрудников, рыночная капитализация около 6,75 миллиардов долларов. Годовой оборот около 2,3 миллиардов долларов. Производственная площадка API (субстанции) и промежуточных продуктов в Керкамб сертифицирована FDA США с 1985 года, также данная площадка сертифицирована ВОЗ. Всего компания имеет 34 производственных площадки. Примерно половина продукции идет на экспорт, офисы компании находятся примерно в 100 странах мира.
cipla.com

Частная компания Hetero Drugs основана в 1993 году, на предприятиях занято более 15000 человек. Оборот компании оценивается примерно в 2 миллиарда долларов. Более 25 производственных площадок расположены в Индии, Китае, России, Египте и Мексике. Часть производственных площадок имеют сертификацию FDA США и ВОЗ.
heteroworld.com

Компания Emcure основана в 1983 году. Сегодня это около 10 тысяч сотрудников, операционный доход оценивается в 220 миллионов долларов. Производственная площадка твердых лекарственных форм в Хиньявади, парентеральных препаратов в Хинджавади и API в Керкамб имеют сертификацию FDA США. Компания имеет центр исследований и разработок с производственной площадкой в в Ист-Брансуике, штат Нью-Джерси , США.
emcure.co.in

Mylan N.V. публичная глобальная компания основанная в США в 1961 году, штаб-квартира находится Кэнонсбурге, Пенсильвания. Сегодня Mylan входит в пятерку крупнейших генерических компаний мира, а в TOP 50 фармкомпаний мира Mylan занимает 21 строчку. Годовой оборот около 9,5 миллиардов долларов, а капитализация компании превышает 20 миллиардов долларов. В 2007 году Mylan приобрела контрольный пакет крупного индийского игрока на рынке субстанций – Matrix Laboratories Limited. Штаб-квартира подразделение компании Mylan Laboratories Limited в индийском Хайдарабаде осуществляет управление активами компании в Индии и Китае.
mylan.com

Для понимания масштабов: годовой объем всего фармацевтического рынка РФ по итогам 2016 года составил около 23 миллиардов долларов.