Схемы АРВТ

Doctor_Dврач

В этой ветке приветствуются обсуждения схем АРВТ, в том числе - результаты работы калькулятора схем.

Написал(а) Doctor_D 29.03.2011 - 01:53

Пожалуйста посоветуйте схему для начальной терапии которая менее токсична и более совершенна в настоящее время. никаких побочных заболеваний (гепатит, туберкулёз ) не было и пока нет. В настоящее время ИС упал до 180. нужно срочно начинать. ПОМОГИТЕ СОВЕТОМ!!!!

Написал(а) Иван73 04.11.2011 - 20:52 в теме Схемы АРВТ

Иван, никакой конкретной схемы, боюсь, Вам порекомендовать невозможно в данном формате. Современных схем много, выбор осуществляется на основании достаточно большого числа факторов, не последний из которых — возможности. Т.е. способны ли Вы самостоятельно оплачивать терапию, или следует ориентироваться на возможности и реалии регионального Центра.

Если в общих чертах обрисовать подход «самое-самое», то наверное следует подбирать терапию по результатам генотипирования и отталкиваясь от актуального (осень 2011) руководства для США (DHHS), и, повторюсь, это лишь малая часть, очень общие моменты, учесть следует немало факторов, могущих повлиять на ответ и переносимость.

Написал(а) pd 04.11.2011 - 23:33 в теме Схемы АРВТ

Большое спасибо за быстрый и исчерпывающий ответ

Написал(а) Den4ik 26.10.2011 - 17:04 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Здравствуйте!

Первая замена схемы (калетра была заменена на ральтегравир) - вполне допустимая. В Вашем случае, на мой взгляд, это рациональное решение.

В "Схемах применяемых с осторожностью" комбинация ральтегравир-азидотимидин-ламивудин находится лишь из-за азидотимидина. Ральтегравир в сочетании с тенофовиром/эмтрицитабином является рекомендуемой схемой первого ряда. В то же время, данных об использовании ральтегравира с азидотимидином и ламивудином не достаточно, таких исследований не проводилось (полагаю, в виду того, что режимы на основе азидотимидина считаются устаревшими). Поэтому калькулятор и выдает такой результат.
Но, в то же время, это не значит, что схема плохая или не будет работать. Она лишь заведомо хуже по сравенению со схемой ральтегравир-тенофовир-эмтрицитабин в плане побочных эффектов.

Заменять ли Вашу текущую схему (азидотимидин-ламивудин-ральтегравир) на абкавир-ламивудин-ральтегравир... вопрос не простой. С одной стороны, возможные преимущества - меньше побочных эффектов, связанных с токсичностью для митохондрий, лучшая переносимость абакавира, в сравнении с азидотимидином.
Но с другой стороны - абакавир тоже не самый лучший препарат. У него есть свои побочные эффекты - например, возможна реакция гиперчувствительности, побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
Вам нужно взвесить все за и против.
Замена азидотимидина на абакавир, в Вашем случае вполне допустима. Равно как и обратный переход на азидотимидин, если абакавир не подойдет. С точки зрения влияния на вирус абкавир и азидотимидин примерно одинаковы (в Вашем случае, то есть, при неопределяемой ВН).
Это все при условии, что ранее абакавир Вы не применяли и, следовательно, к нему нет устойчивости.

То, что Вы не являетесь наивным пациентом, в Вашем случае, не является противопоказанием к приему схемы Кивекса-Исентресс.

Надеюсь, что мои ответы были для Вас полезны.

Написал(а) Doctor_D 25.10.2011 - 12:45 в теме Схемы АРВТ

Здравствуйте
Я принимал терапию (Комбивир + Калетра) уже 4 года. Пропусков за это время было не больше 5. СD4 держится на уровне 800 - 900 клеток. Вирусная нагрузка не определяется.
В прошлом месяце из начала развития липодистрофии и частой диареи Калетру заменили на Исентресс. Диарея прошла. Побочек нет.

В вашем калькуляторе схем написано "Схема, применяемая с осторожностью"
В связи с этим меня вопросы:
1. Что это значит?
2. Не опасно ли применение данной схемы?
3. Может мне стоит попросить о замене схемы. Если да то какую схему вы можете посоветовать.

Еще сейчас много пишут что от использования Зидовудина отказываются во многих странах мира из-за повышенной токсичности к митохондриям.

4. Как вы относитесь к схеме : Абакавир + Ламивудин + Исентресс .
5. Можно ли мне принимать Кивекса + Исентресс, так как я уже не являюсь "наивным пациентом" и на сколько я знаю Кивексу принимают один раз в день.

Спасибо

Написал(а) Den4ik 23.10.2011 - 11:43 в теме Схемы АРВТ

здравствуйте у меня схема никавир эпивир стокрин,помогает хорошо за год с 50 кл до 500 дошла но сегодня случился первый пропуск приема и я очень переживаю,кто в курсе скажите насколко это страшно,потому что отношусь к приему терапии очень серьезно

Написал(а) юля 23.09.2011 - 07:39 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Здравствуйте! Полностью согласен с ответом коллеги. Однократный пропуск едва ли несет с собой существенный риск развития резистенстности.

Скажите, пожалуйста, как поздно Вы вспомнили о том, что не выпили препарат?

Просто хотел напомнить, что если Вы вспомнили о том, что не выпили препараты до 6 часов с момента, когда их надо было принимать, тогда имеет смысл выпить таблетки. Если больше 6 часов - лучше дождаться следующего времени приема. Это рекомендации для препаратов с кратностью приема 2 раза в день (большинство схем применяемых в России на сегодня).
Например, если Вы принимаете препараты в 8 часов вечера, то вспомнив о пропуске до 2 часов ночи, таблетки стоит принять. После 2 часов - лучше дождаться утреннего времени приема.

И еще один момент - прием стокрина можно переносить по времени в достаточно широких пределах. Известно, что его лучше принимать перед сном, и, если вдруг, в какой то из дней, Вы ложитесь спать позже - можете принять стокрин отдельно, тогда, когда ложитесь спать. К другим препаратам требования более строгие и переносить их прием более чем на час не желательно.

Написал(а) Doctor_D 25.09.2011 - 20:35 в теме Схемы АРВТ

здравствуйте.сегодня посетил сц где мне была предложена терапия.при сдаче анализов у меня показало ис276кл.вн7000кл.назначили REYATAZ 200mg.+дизаверокс+фтизопирам.хотя все анализы на туберкулёз отрицательные.ещё у меня диабет второго типа.почитав инструкции подмечено(с осторожностью при диабете)хотелось бы услышать ваше мнение по поводу такой схемы.

Написал(а) sergey580 22.07.2016 - 17:40 в теме Схемы АРВТ

Профилактика ТБ т.к. ИС менее 350 назначено, так в РФ предписано сегодня. Остальное см. в шапке этой темы.

Написал(а) pd 22.07.2016 - 23:46 в теме Схемы АРВТ

"Просто хотел напомнить, что если Вы вспомнили о том, что не выпили препараты до 6 часов с момента, когда их надо было принимать, тогда имеет смысл выпить таблетки. Если больше 6 часов - лучше дождаться следующего времени приема."

Позволю себе усомниться в правильности этой рекомендации. Основное условие действия АРТ - поддержание концентрации препаратов на необходимых уровнях для подавления репликации ВИЧ. При пропуске эта концентрация начинает падать, а чем больше время пониженной концентрации, тем выше риск начала репликации ВИЧ (и риск развития резистентности соответственно). Даже учитывая то, что обычно есть некоторый "запас" по времени, в случае пропуска необходимо выпить пропущенную дозу как можно быстрее! Эта тактика сделает время пониженной концентрации препаратов минимальной.

Написал(а) Erik 07.11.2011 - 10:27 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Спасибо за комментарий! Согласен с тем, что для исключения формирования резистентности, концентрация препаратов АРВТ в крови всегда должна быть достаточной для подавления репликации ВИЧ. Но при сокращении времени между приемом дозировок речь идет еще и о повышении вероятности развития побочных эффектов. Попытаюсь объяснить детали рассуждений к прокомментированной Вами рекомендации.

Что касается риска развития резистентности, то наиболее опасной для отбора устойчивых штаммов, является ситуация, когда концентрация препартов в крови находится в "серой зоне" между той, что подавляет все вирусы до единого и той, которая не препятствует размножению ВИЧ вообще. И чем ближе концентрация к верху этой серой зоны, тем больше риск отбора устойчивых штаммов. То есть, чем дальше от времени приема дозировки - тем меньше риск развития резистентности.
С другой стороны, при приеме препаратов раньше условленного времени, сокращается время между дозировками. Например, человек вспомнил о пропущенных таблетках в 2 часа ночи, и выпил их. А утреннюю дозироку принял в положенное время, в 8 часов. Таким образом, время между приемами сократится с положенных 12 до 6 часов. А следовательно, конецнтрации препаратов в крови после утреннего приема будут завышенными. Это приведет к повышению риска развития побочных эффектов.

Таким образом если принять дозировку позднее, чем через 6 часов пропуска, действительно, риск развития резистентности будет меньше, чем если ждать до следующего времени приема. Насколько меньше? Точного ответа на этот вопрос нет. Но с другой стороны, в таком случае риск развития побочных эффектов будет больше. Насколько больше - тоже точно никто не скажет.

Собственно, на этой логике и основана рекомендация.

К тому же сюда надо добавить массу ньюансов - это осбоенности фармакокинетики каждого из препаратов схемы, особенности профилей побочных эффектов, особенности пациента...

Из наиболее "острых" ситуативных ньюансов, я бы пожалуй отметил случай, когда человек только начинает прием АРВТ и у него еще определяемая вирусная нагрузка (ВН). В таком случае риск развития резистентности будет куда выше, чем у того, кто принимает АРВТ давно, и имеет неопределяемую ВН. Такому человеку, возможно, действительно стоит лучше пережить побочные эффекты, чем рисковать потерей эффективности схемы.

Но в любом случае, решение всегда остается за пациентом, поэтому, на мой взгляд, чем больше знает человек, получающий лечение, тем лучше. Если человек готов рискнуть и получить больше побочных эффектов, но иметь чуть меньше шансов, что вирус станет устойчивым - пожалуйста. Так же и наоборот.

Написал(а) Doctor_D 07.11.2011 - 11:50 в теме Схемы АРВТ

Безусловно согласен с Вами по всем моментам. Но все-же т.к. кривые выведения препаратов из организма разные для разных препаратов АРТ и многие другие нюансы, которые неопределимы априори, в этой ситуации исходить приходится из риска возможных последствий: либо усиление побочных эффектов (возможное и временное) либо увеличение риска развития резистентности (тоже возможное, но уже далеко не временное). По моему мнению первый исход значительно лучше и безопаснее второго, поэтому лучше повысить концентрацию выше нормы преждевременным приемом АРТ, чем (пусть даже с небольшим риском) увеличить вероятность развития резистентности. Решает как быть в такой ситуации, конечно, каждый пациент сам, но для этого нужно быть в курсе возможных последствий. Мой личный опыт приема АРТ (разных схем) в подобных ситуациях показывает, что ни разу преждевременной прием не был причиной усиления побочных эффектов.

Написал(а) Erik 07.11.2011 - 12:20 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Искренне поддерживаю такую позицию - вопрос решает для себя пациент, после получения всей необходимой информации. Задача врача - доходчиво объяснить что к чему.

Хорошо, что в Вашем случае не было побочных эффектов. А у кого-то они могут быть, и очень даже существенными. И потом отношения будут подорваны, и вера в лечение тоже.

Написал(а) Doctor_D 09.11.2011 - 23:16 в теме Схемы АРВТ

Не допускайте перерывов в будущем, Ваше отношение к терапии очень правильное, и вообще является главным слагаемым успеха. Однократный и единичный пропуск терапии, в описанной ситуации, не несет рисков формирования резистентности, о которых бы можно было бы серьезно говорить в практическом ключе.

Написал(а) pd 25.09.2011 - 03:26 в теме Схемы АРВТ

Добрый день! Какую схему вы бы рекомендовали первой? Мужчине 37 лет.гепатит пролечен ИС 325 клеток, ВН около 100000.в анамнезе туберкулёз, с учёта снят 4 года назад спасибо

Написал(а) Винси 25.08.2011 - 12:40 в теме Схемы АРВТ

Здравствуйте!
Обычно я чисто практически, помня о том, что мы в России, стартово назначаю азидотимидин (если гемоглобин выше 110г/л) или абакавир + эпивир + стокрин (если нет ночной работы). Эта схема сочетается и с противотуберкулёзными препаратами (если потребуются противорецидивные курсы).
Побаиваюсь всех остальных вариантов (согласно последним зарубежным рекомендациям) в связи с возможностью перебоев или недостаточного обеспечения, что повлечёт смену схемы. А вот вышеперечисленное было всегда!
Конечно, более индивидуально к выбору схемы может подойти лечащий врач, в руках которого вся история заболевания...

Написал(а) Екатерина 26.08.2011 - 22:51 в теме Схемы АРВТ

здравствуйте,скажите пожалуйста,у меня 17 клеток,какую бы вы мне посоветовали терапию,чтоб поднять их.мне назначено амиверен,тенофовир и регаст.у меня очень опухли лимфоузлы на шее,температура не спадает,а наши врачи с нами даже не разговаривают,говорят пейте что дают и не выясняйте.подскажите куда обратиться по поводу лимфоузлов?

Написал(а) ng2002 12.12.2017 - 18:23 в теме Схемы АРВТ

Любую. Какую угодно. Спасти себя – все подойдет. Предложенная – ок.
меня очень опухли лимфоузлы на шее,температура не спадает17 клеток. СПИД. Понимаем, да? Будет непросто, но выжить вполне реально, если не делать грубых ошибок.

Написал(а) pd 13.12.2017 - 04:03 в теме Схемы АРВТ

здравствуйте,подскажите каким образом можно исключить туберкулез лимфоузлов,помимо биопсии.?допустим мрт или кт?просто биопсию назначили через три месяца в плановом порядке,может есть еще какой либо способ?

Написал(а) ng2002 18.12.2017 - 09:48 в теме Схемы АРВТ

T-Spot. Биопсия. А что фтизиатр говорит то?

Написал(а) pd 20.12.2017 - 13:47 в теме Схемы АРВТ

Здравствуйте!
У меня ситуация следующего характера: я принимаю АРВТ с начала марта 2007 г. Начал со схемы Комбивир + Стокрин при ИС 420 кл. и ВН 80 000 коп. Через 1 месяц контрольные анализы показали ИС 380 кл. при неопределяемой ВН. Однако, из-за сильных побочных эффектов Стокрина (тяжелая депрессия, ежедневные обмороки, галлюцинации) схема была заменена на Тризивир. Таким образом, принимаю Тризивир с апреля 2007 г. Побочных эффектов на данной схеме не ощущаю никаких (если не считать весьма редких эпизодов утренней тошноты и периодически возникающего чувства чрезмерной усталости, которое обычно проходит в течение недели), ИС повышался достаточно медленно - на 30-50 клеток за 3-4 месяца (с такой частотой я сдаю обычно анализы)и в течение всего 2010 г. держался где-то на уровне 650 - 680 кл. ВН всё время при этом оставалась неопределяемой - видимо поэтому терапия считалась эффективной и не менялась, несмотря на медленный рост ИС. Однако, начиная с начала 2011 г. у меня стала обнаруживаться незначительная ВН (декабрь 2010 г. - 50 копий; март 2011 г. - 120 копий; июнь 2011г. - 160 копий, при этом ИС также начал расти: 720, 790, 860 кл. Меня это весьма настораживает, т.к. я не принимаю никаких иммуностимуляторов, исправно соблюдаю график приёма препарата (за месяц бывает не более 1-2 эпизодов, когда я задерживаюсь с приёмом препарата на 30 - 40 минут, и не более 1 пропуска в приёме очередной дозы препарата за 2 месяца - но такое случалось и раньше, в 2008-2010 гг., например...), я не пью (ну, бывает немного - по праздникам, как все), очень мало курю, не употребляю наркотики, сопутствующих инфекций никаких нет, других лекарств также не принимаю...Вообщем, не знаю что и подумать... Может, схема просто уже перестаёт действовать? Анализов на резистентность я не сдавал, хотя в последний приём у врача настоятельно попросил его назначить подобный анализ - получил отказ, т.к. врач сочла возможным продолжить ещё "некоторое время принимать данную схему и понаблюдать до конца года". Вот, хочу задать вам вопрос: не опасно-ли подобное промедление и не приведет-ли оно впоследствии к неблагоприятным результатам в плане развития перекрёстной резистентности ко всем НИОТ (ведь в Тризивире их целых три!), а также в плане дальнейшего - и уже более значительного увеличения ВН? И вообще - с чем может быть связано подобное явление: появление видимой ВН при росте ИС? Врач подробно меня расспрашивала, не принимаю-ли я какие-нибудь иммуностимуляторы? Еще раз отдельно оговорю: никаких не принимаю - ни эхинацею, ни циклоферон, ни арбидол (потому что не болею простудными заболеваниями вот уже года 4 наверное...) - и даже никаких БАДов вообще в руки не беру. А с другой стороны, очень не хочется "уходить" с такой простой и удобной терапии - которая еще и побочек никаких не даёт... (да, кстати, Hb., биохимия - всё в норме, только нейтрофилы немного ниже нормы - не помню точно, но врач говорила, что это не критичное понижение...) Подскажите, что делать.
Спасибо!

Написал(а) Максим 15.06.2011 - 13:54 в теме Схемы АРВТ

Здравствуйте, Максим.
Конечно, заочная консультация никогда не заменит очной, особенно в нетипичных случаях. Тем не менее, выскажу своё мнение.
В отношении вирусной нагрузки есть два варианта:
- поступление более чувствительных тест-систем
- развитие частичной резистентности
Я бы тоже рекомендовала подождать со сменой терапии. Перекрёстной резистентности ко всем НИОТ не бывает. Наоборот сочетание азидотимидина и ламивудина не даёт вирусу приспособиться к АРВТ, т.к. появление мутаций резистентности к одному препарату вызывает повышение чувствительности к другому.
В отношении роста иммунного статуса расстраиваться вообще нет причин - просто время пришло ему восстановиться до исходного уровня.
В общем, как пациенту я бы рекомендовала контроль через 3 месяца и всё же исключить пропуски.

Написал(а) Екатерина 17.06.2011 - 22:34 в теме Схемы АРВТ

Екатерина, спасибо!
Буду ждать очередного срока сдачи анализов :)

Написал(а) Максим 21.06.2011 - 09:46 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Сегдоня мне поступил вопрос о том, что схемы с никавиром выдаются калькулятором как нелегитимные. Ответ калькулятора - "Нет данных для выбранной комбинации препаратов".

Теоретически, ответ совершенно справедлив, поскольку формально никавир не проходил клинических исследований по стандартам доказательной медицины, на которых базируется данный калькулятор.

Но с другой стороны, такой ответ пугает людей, получающих никавир. Меня бы лично испугал, даже очень. Может ввести комментарий, что дополнительную информацию по никавиру можно получить, если ввести его в калькулятор как "азидотимидин"?

Написал(а) Doctor_D 29.03.2011 - 01:58 в теме Схемы АРВТ

Вариант решения: можно дублировать все схемы с AZT/ZDV, заменив на никавир, и с соотв. пояснением в теле. Это не pure, конечно, но...
А pure - акцент на то, что калькулятор в основе имеет по гайд DHHS со всеми вытекающими и все.

Написал(а) pd 30.03.2011 - 00:04 в теме Схемы АРВТ