Павел Миронов

Аватар пользователя Павел Миронов

Личные данные

Реальное имя
Павел
Пол
Мужской
Страна
Россия
Город
Екатеринбург
Я являюсь профессионалом в области здравоохранения

История

Время участия
3 года 4 недели

Комментарии пользователя

ВИЧ-инфицированные пациенты с дислипидемией относятся к категории высокого риска и им рекомендуется проведение гиполипидемической (холестерин-снижающей) терапии статинами (Рекомендации Российского кардиологического общества, 2014).

Необходимо определить липидограмму или липидный спектр, узнать как минимум уровень холестерина-липопротеидов низкой плотности (сокр. ХС-ЛНП), он же "плохой" холестерин, определить уровень АЛТ, АСТ, КФК (при повышении АЛТ/АСТ выше 3 норм от верхней границы или активном течении любого гепатита, а также при повышении КФК выше 5 норм от верхней границы - статины противопоказаны).

При ХС-ЛНП >5 ммоль/л - в первую очередь попытаться изменить схему лечения в пользу исключения возможного негативного воздействия (чаще из АРВТ - ингибиторы протеазы), при невозможности этого - показана терапия статинами (аторвастатин, розувастатин,флувастатин, но НЕ симвастатин - последний противопоказан с большинством АРВТ-препаратов).

Выбор конкретного препарата зависит от схемы АРВТ (учет взаимодействия). Минимальное взаимодействие с АРВТ имеет флувастатин, но этот статин малодоступен из-за своей высокой стоимости. Далее примеры:
1) Если в схеме имеется лопинавир/ритонавир (калетра) - то следует предпочесть розувастатин (причина - калетра повышает концентрацию аторва - на 490%, розува - на 107%);
2)в схеме атазанавир - предпочесть аторвастатин (ATV/r повышает AUC розува- на 213%);
3) дарунавир/r - можно аторва и розувастатин (оба взаимодействуют с примерно одинаковой силой);
4) эфавиренз - предпочтительнее розувастатин (EFV снижает воздействие аторва на 43%) и т.д. В любом случае - стартовать всегда с минимальной дозы (аторвастатин 10 мг или розувастатин 5 мг). Контроль АЛТ/АСТ, КФК желательно не реже 1 раза в 3 месяца.

Если ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л, но менее 5 ммоль/л,здесь несколько сложнее решить вопрос терапии: надо учитывать другие факторы сердечно-сосудистого риска. В пользу старта терапии - длительный стаж курения, наличие артериальной гипертонии или других сердечно-сосудистых заболеваний, сахарный диабет, возраст старше 50 лет, поражение почек (наличие альбуминурии или почечная недостаточность), отягощенная наследственность (ранние случаи инфарктов, инсультов или сердечных приступов, случаи внезапной смерти среди ближайший родственников), наличие бляшки в сонной артерии по данным УЗИ. Однако нельзя забывать о немедикаментозном воздействии на липидограмму(аэробные физические нагрузки - больше двигаться и похудеть, диетотерапия - меньше жиров и углеводов, больше овощей и несладких фруктов, рыбы, отказаться от курения).

В заключение: Целевой (или идеальный) уровень ХС-ЛНП менее 2,5 ммоль/л, однако его не всегда можно достичь при применении статинов, но и снижение ХС-ЛНП на 50% от исходного уровня пойдет во благо и значительно снизит сердечно-сосудистый риск. Общие тенденции таковы, однако решение всегда принимается индивидуально лечащим врачом (желательно кардиологом или терапевтом, имеющим опыт лечения таких состояний у пациентов с ВИЧ-инфекцией).

Написал(а) Павел Миронов 06.06.2017 - 16:36 в теме Статины

Возраст 40 лет.

Возможные перспективы: замена дарунавира на атазанавир (ИИ при нынешней ситуации маловероятно получить) либо назначить статин при нормализации уровня кфк (аторвастатин или розувастатин?)

Для Воbcata: то, что вы представили это прописные истины. Я совсем о другом. http://www.medscape.com/viewarticle/875981. Дарунавир повышает относительный риск сердечнососудистых осложнений на 53%. Гиперлипидемия указывает на вероятный механизм развития таких осложнений. Что касается миопатии на статинах, то она встречается не так уж и редко от 0.1 до 1% (просто на практике редко диагностируется, рабдомиолиз - вот это и правда казуистика). Кстати, в противопоказаниях к приему статинов (а точнее к их отмене) повышение кфк более чем в три раза. Так что все неоднозначно.

Добрый день. Прошу совета по поводу побочных явлений АРВТ. Острая фаза с декабря 2016г. Тип вируса В. ВН 29312 коп/мл, CD4 545 кл/мкл. С февраля 2017г. назначена терапия: ABC+ЗТС 600/300мг + DRV/r 800/100 мг 1 раз в сутки (данная схема выбрана с учетом данных анализа первичной лекарственной резистентности). Через 1,5 месяца терапии при удовлетворительной переносимости, снижении ВН до 435 коп/мл,увеличении CD4 до 610 кл/мкл - обращает внимание повышение уровня общего холестерина (с 5,7 ммоль/л до терапии) до 9,1 ммоль/л (при ХС-ЛНП 6,6 ммоль/л, ТГ 2,8 ммоль/л), а также повышение уровня КФК до 1289 ЕД/л (в 7.5 раз ВГН). Существенных отклонений по другим показателям нет. Других (кроме лекарств) явных причин для развития такой гиперлипидемии нет. Убедительных проявлений миопатии нет.Иногда присутствуют (редко) миалгии,связи с началом АРВТ не прослеживается. Можно ли считать это основанием для смены АРВТ в свете представлений о роли абакавира и новых данных по дарунавиру (Конференция CROI, 2017) в повышении риска сердечной патологии (ИБС)? Немедикаментозная профилактика оных проводится. Вопрос о статинах пока открытый (с учетом повышения КФК риск миопатии достаточно высок).Как быть?