bobcat2

Аватар пользователя bobcat2

Личные данные

Реальное имя
Алексей
Пол
Мужской
Страна
Россия
Город
Санкт-Петербург
Я являюсь профессионалом в области здравоохранения
Дополнительная информация


Оптимизация лечения ВИЧ в 2018 году

История

Время участия
8 лет 34 недели

Комментарии пользователя

bobcat2врач

т.е. надо ли его снижать,

Чем ? Есть лишние $1500/мес? Но на коррекцию всех остальных ФР при лп(а) выше 50 мг/дл нужно смотреть с позиции высокого риска,целесообразно пересмотреть режим статинотерапии и со всеми остальными ФР-под контроль.


что есть лп(а) ? это показатели липидограммы ?

Нет, отдельный анализ.

bobcat2врач

Формально показания к количественному определению лп(а) такие:

Но вообще тест недорогой и если никогда ранее не определялось,то лучше определить вместе с липиlограммой и затем забыть о нём, если всё ОК. Риск ССЗ считается высоким, если в двух повторных измерениях фиксируется больше 50мг/дл.(гайд, стр.27)
Судя по общей информации из инета для общей популяции ( не ВИЧ) - это наследственная предрасположенность и ничего не сделаешь
Значимо лп(а) снижают ингибиторы PCSK9 , либо аферез на специальных мембранах. Получающие такое лечение,к сож. это малодоступно,только в 2 городах, это все тяжелые, перенесшие инфаркты/инсульты и для такого пациента аферез, процедура которого обходится бюджету в 20000 руб еженедельно -это вопрос выживания,точных оценок нуждающихся в такой терапии нет.По некоторым данным, есть основания предполагать,что в российской популяции разного рода дислипидемии наследственного характера встречаются существенно чаще, чем считали ранее. Т.е. это даже не 1: 500,а еще чаще. Вот на этом сайте уже кто-то встречался с высоким уровнем лп(а), кажется, женщина.

А вам повторить тесты- если подтвердится такой же уровень лп(а), далее отнести к категории значительного риска ССЗ, смотреть уже с этих позиций.Вероятно, целесообразно изменение режима статинотерапии, более тщательная оценка остальных традиционных факторов риска.

bobcat2врач

30% так же стеноз
Риск сердечно-сосудистых событий- высокий. Кстати,а что такое спинная артерия ? Я такой не знаю. Позвоночная,вероятно.
И если достигнут нужный уровень липидограммы и общего холестерина, нужно ли увеличивать дозу что бы бляшки "растворить"?
Они не "растворятся". Более того,чтобы даже приостановить дальнейшее нарастание стенозирования и добиться регресса,если речь об атеросклеротическом звене патогенеза, необходим совсем низкий уровень ЛПНП, даже намного ниже, чем 1.8 ммоль/л. Но совсем сформировавшаяся бляшка не исчезнет, вот уменьшить степень атеросклеротического стеноза агрессивной фармакотерапией - можно.
. У меня такой вопрос, могу ли я временно приостановить прием аториса
Можете. АРВТ тоже прервать можете.Толка не будет ни в том, ни в другом случае.Важно не только непрерывно принимать статины, но и достигнуть очень низкого уровня ЛПНП. ЛПНП <1.8 ммоль/л-это уровень ЛПНП новорожденного ребёнка. А чтобы остановить и добиться некоторого регресса атеросклеротического процесса, нужен уровень ЛПНП еще меньше, <1.3-1.4 ммоль.Такого уровня можно достигнуть комбинацией высокой дозы аторвастатина c эзетимибом или высокой дозы розувастатина с эзетимибом. Для высокой дозы статинов нужно убрать ингибиторы протеазы с заменой на нейтральную основу АРТ-рилпивирин, ралтегравир, долутегравир. Это если речь про атеросклероз, т.к. бывают стенозы другой природы.См. также

bobcat2врач

Ингибиторы протеазы, ритонавир увеличивают плазменную концентрацию аторвастатина. Потому и начинаю с низкой дозы.
Применительно к схеме с включением 100 мг ритонавира- с 10 мг аторва.

bobcat2врач

И что за риски связаные с вич?

ВИЧ-инфекция явл. независимым фактором сердечно-сосудистого риска даже при стойкой и длительной вирусной супрессии, со стажем ВИЧ-инфекции этот риск нарастает.Примерно вот так :

Т.е от 1.5 до 2 раз. Это только по одной ВИЧ-инфекции. Прикинем навскидку следующие факторы риска - мужской пол, диагностированная артериальная гипертензия. Курите ? Имеете окружность талии больше 94 см ?Или 102 см и более? Не получаете достаточных физических нагрузок ? ИМТ ? Уровень АД и ЧСС по данным холтеровского мониторирования ?
Имеет место атеросклероз.
Визуализированный атеросклероз если- то сразу высокий риск ,автоматом, независимо от липидов.
Через 2 недели аториса по 5 мг холестерин упал с 6,5 на 4,5 и липидный профиль тоже пришел в норму
Нет,это не то,во-первых. Нужен не общий холестерин,а ЛПНП и ХС-неЛПВП. А во-вторых,у липидов нет "нормы",а есть целевые уровни для различных категорий сердечно-сосудистого риска.
Прокололи мексидол кортексин актовегин аспаркам.
Явные фуфломицины, всё выбросить. С тем,кто это назначал- лучше не иметь больше дел.
А почему нельзя дробить?
Это не предусмотрено руководящими документами. 10 мг аторва- это вообще субклиническая дозировка, и за исключением сочетания с сильными ингибиторами цитохромов,вообще назначаться не должна. Но т.к. у вас ритонавир,то аторва начинается с 10 мг,а розува- с 5 мг. Т.е. у вас 10 мг аторва со 100 мг ритонавира будет как 20 мг , может даже больше, зависит от индивидуальных полиморфизмов CYP3A4.Нужно ориентироваться по достигнутым уровням ЛПНП и ХС-неЛПВП. ХС-неЛПВП-это разница между общим ХС и ЛПВП, расчётный показатель,а не измеряемый напрямую.

какие еще диагностические мероприятия провести ?
Раз речь и гипертензии,то холтер (ЭКГ+АД) и ишемический тест неплохо сделать бы (стресЭхоКГ)-это опционально.

Написал(а) bobcat2 07.10.2017 - 20:55 в теме Совместимость препаратов
bobcat2врач

Но говорить, что там убогое здравоохранение…


Cобственно,годовой бюджет здравоохранения одного только штата Нью-Йорк превышает весь бюджет здравоохранения РФ в 20 раз примерно.

https://openbudget.ny.gov/spendingForm.html

bobcat2врач

Назначили аторис по 5 мг всвязи с увеличением его за счет схемы. Достаточная ли доза? Или нужно спустя время смотреть по анализам? Пью аторис по утрам его в любое же время можно?

С включением 100 мг ритонавира дозировка аторва начинается с 10 мг. Можно и с 5 мг, правда не совсем понятно, где вы взяли такую дозировку. 5 мг аторва не выпускается. Дробить таблетку 10 мг не рекомендуется. Берете таблетку, смотрите есть ли риска на таблетке. Видите там риску ? Не видите. А знаете, почему её там нет?
Достаточная ли доза? Или нужно спустя время смотреть по анализам?

Для этого нужно :

1) определить категорию сердечно-сосудистого риска.
2) посмотреть, достигнут ли уровень ЛПНП и ХС-неЛПВП для этой категории риска

Второе не вызывает особых сложностей чисто теоретически, практически же целевые уровни липидов, по-разным причинам, достигаются нечасто, увы.С первым пунктом тоже может быть множество ньюансов, в частности шкала SCORE у ВИЧ-инфицированных работает некорректно, вследствии чего имеет место недооценка риска. ВИЧ-инфекция, особенно при продолжительности 10 лет и более, явл. фактором, модифицирующем сердечно-сосудистый риск, на что руководство ESC прямо указывает,а также говорит,что при вмешивающихся факторах желательно использовать больше диагностических возможностей для уточнения степени риска.

Написал(а) bobcat2 29.09.2017 - 19:57 в теме Совместимость препаратов
bobcat2врач

2.Продолжать ли принимать статины На Эфавирензе был повышенный холестерин, но на сайте читал что на долутегравире показания холестерина возвращаются в норму.

Полистайте вот это и это (стартовый пост),а если не покажется слишком сложным,то и последние рекомендации ESC

Написал(а) bobcat2 28.09.2017 - 01:04 в теме Совместимость препаратов
bobcat2врач

HDV репликация вируса гепатита B не нужна, ему нужен HBsAg, без него HDV не может построить вирусную оболочку.Поэтому пока будет HBsAg в крови, будет и репликация.

Написал(а) bobcat2 28.09.2017 - 00:26 в теме Гепатит В + С + D + ВИЧ
bobcat2врач

Роскомнадзор заблокировал популярный хостинг PDF-файлов SlideShare, если кому-то документ с рекомендациями не видно, то лечится сменой IP-адреса,лучше VPN-тоннель.

bobcat2врач

Полная толерантность и либерализм - это абсолютное зло. Зло нужно пресекать и ограничивать. Европа уже пожинает плоды политики мультикультурализма и неразумной толерантности ко всему и всем подряд

Забавно наблюдать как находящиееся на краю экономической и политической пропасти, с 1/4 населения, живущего за чертой бедности, пытаются поучать устойчивые демократии.

Бонус :

Россия по уровню жизни и здоровья населения на 119-м месте в рейтинге 188 государств
(http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31467-2/fulltext)

Расходы на здравоохранение в России где-то так на 90 месте в мире, уступают не только развитым странам,но и полутора десяткам африканских стран
(http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS)

bobcat2врач

Не совсем так. В нормальных странах запрещены прямые призывы насилия. Скажем в США вполне легально говорить о преимуществе черной-белой-фиолетовой расы. О наличии любых богов. О том, что ремни беопасности убивают (кстати, они иногда действительно убивают, но я буду пристегиваться). У нас почти тоже, хотя сужается.

Это совсем иначе называется.

если этот закон просто забудут сразу, если нет, если нужно будет отчитаться по данной работе – то ноль сомнений, что нас заблокируют.
Рано или поздно заблокируют всё и всех и останется только ватно-кисельное. С ноября 2017 г начнут блокировать публичные VPN-сервисы, анонимайзеры и пр.Это займет некоторое время, но при должном упорстве за год заблокируют всё. Останутся люди, способные поднять и настроить свой VPN или SSH сервер, их не 15%,а меньше-примерно столько же, сколько читающих тексты любой сложности на англ. А дальше будут наказывать за обход блокировок, иначе просочится кто-нибудь.

Новый доклад Международной Агоры.Дамир Гайнутдинов,Павел Чиков.2017

bobcat2врач

Еще есть ряд исключений, когда Реберга-Тареева актуальна. Вот они :

* нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры);

* выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2);

* заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);

* параплегия и квадриплегия;

* вегетарианская диета;

* быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);

* пациенты с почечным трансплантатом

* беременность;

У этих категорий использование расчетных методов не даёт корректных результатов и вот им для того,чтобы получить СКФ нужна Реберга-Тареева.

bobcat2врач

Теперь думаю, что делать:
- менять EFV?
- уменьшать дозировку EFV?
- менять амлодипин?

Первое,что несколько удивляет-это выбор антагониста кальция в качестве стартовой гипотензивной терапии.Как бы вам объяснить попроще.. ну вот, например ВИЧ-инфекция: есть рекомендуемые схемы,альтернативные и допустимые, при определённых условиях. Можно и с калетры/комбивира начать, но выбор в современных условиях будет странен, не так ли?Так и здесь. Поскольку РААС является ведущим патогенетическим звеном артериальной гипертензии (АГ),а также играющим существенную роль в развитии поражения органов-мишеней,то начинать терапию АГ нужно с блокатора РААС (ингибитора АПФ или сартана).Затем рассматриваются другие звенья. Примерно у 30-40 % пациентов с АГ есть избыточная активность симпатической нервной системы и как следствие, тахикардия, соответственно её нужно подавлять.Наиболее качественные данные о ЧСС и АД можно взять из суточного монитора (ЭКГ+АД)
менять амлодипин?
Норваск переношу очень хорошо, поэтому субъективно не хочу от него отказываться, но возможно придётся.

Я бы привел гипотензивную схему в соответствии с указанной концепцией- сначала блокатор РААС (например, сартан. все сартаны переносятся отлично), затем, при необходимости,добавляется что-то еще-b-блокатор или диуретик. Сама как таковая монотерапия АГ имеет право на существование, но увы,у подавляющего числа она не позволяет достигнуть длительного и стойкого результата.

Еще одно замечание- всех пациентов с АГ, независимо от уровня липидов стоит подвергать дополнительной оценке сердечно-сосудистого риска на предмет терапии статинами, поскольку это уменьшает число серьезных осложнений АГ.

Написал(а) bobcat2 21.09.2017 - 02:32 в теме Можно ли заменить стокрин 600 на 400?
bobcat2врач

эффективность амлодипина
Если речь об амлодипине,то лучше,чтобы это был оригинальный Норваск.В России также есть очень качественный генерик под названием Кардиолопин пр-ва Гедеон Рихтер. Если выбирать в виде отдельного препарата,то вот эти два.Еще хорошего качества амлодипин в некоторых комбинированных препаратах, например в Твинста (амлодипин+телмисартан,пр-ва Берингер Ингильхайм)
а больше 10 мг его в сутки принимать нельзя.
Это кто сказал ? Можно и 15 мг принимать,если отёки стоп не будут беспокоить.Другое дело,что задачи лечения артериальной гипертензии чаще всего не решаются монотерапией.

Написал(а) bobcat2 20.09.2017 - 16:18 в теме Можно ли заменить стокрин 600 на 400?
bobcat2врач

Я где-то читал Ваш комментарий, о необходимости ежедневных интенсивных нагрузок (как-то так было сформулированно).

Чтобы была возможность ежедневных, нужно бросить работать. На самом деле для оздоровительных целей нужно не так много.

Regular jogging shows dramatic increase in life expectancy.2012

Это знаменитое 35-летнее датское исследование. 20000 чел, за 35 лет среди бегающих участников 122 летальных исхода, среди небегающих- 10258 летальных исхода.

Ориентация на дистанцию не более 30-40 км в неделю вполне достаточна для такого эффекта.

которые "айронмено выполняют"

А это как раз и есть пример сверхнагрузки, неполезной и разрушительной. Вообще в разных видах спорта и даже не очень спорта это понятие перманентно фигурирует . Например, вы отжимаетесь 100 раз, после этого вам становится тяжело и от вас требуют отжаться еще 40-50 раз, а после того как вы уже совсем не можете- еще несколько раз.Преодоление подобного барьера-это и есть сверхнагрузка,способность выполнить её говорит о достижении определённых физических кондиций.Марафонская дистанция 42 км 195 м -тоже сверхнагрузка. С одной стороны, способность выполнить её говорит об отличных показателях аэробной выносливости и максимального потребления кислорода ( МПК , мл/кг массы тела/мин,также есть корреляция этого параметра с уровнем смертности от всех причин, чем он выше, тем смертность меньше),с другой сам марафон- сверхнагрузка, не полезная и явно не носящая оздоровительного характера.Итого, образуется вилка- способность пробежать марафон говорит об отличных параметрах,которые несомненно продлят вам жизнь, но самое преодоление марафонской дистанции разрушительно.Кто-то периодически умирает прямо на такой дистанции , причем без предшествующих сердечно-сосудистых проблем.
Наилучшие результаты в увеличении аэробной выносливости достигаются при регулярных систематических тренировках, необязательно ежедневных,но обязательно регулярных. Ну и на всякий случай есть вот такой алгоритм (для тех,у кого нет подозрения на ИБС и без известной ранее картины ССЗ) :

Очень хотелось бы понять, где граница тех нагрузок, которые не вредны?
Любой профессиональный спорт не полезен для здоровья.

Расскажите, пожалуйста, как бросили курить? Когда будет время. Спасибо.

Написал границы поведения,что можно делать, чего нельзя делать,чтобы не спровоцировать рецидив. Написать эти пункты, неуклонно следовать им и всё получится.Например,у меня был такой пункт- избавиться от всех курильщиков в ближайшем окружении.Есть и общие пункты у всех- исключить кофе и алкоголь, по крайней мере первые года два это придётся сделать, в противном случае наступит рецидив. Ну, ничего страшного,наступит один рецидив курения- пишется следующая версия границ, еще один- ещё одна версия.Различные фармакологические средства могут вам облегчить начальный период абстиненции,но я их не использовал.

Написал(а) bobcat2 18.09.2017 - 13:13 в теме Образ жизни при ВИЧ +
bobcat2врач

я сама курю
я абсолютно готова этот образ жизни поменять, заразить примером поддержать во всех благих начинания
Тогда и говорить не о чем. Чтобы быть для кого-то примером- для начала нужно вывести это в себе.В любом случае,это разговоры в пользу бедных, поскольку всё,что человек делает- он делает исключительно для себя любимого.
я вот курил много лет, бросал, но в итоге остался с электронной сигаретой и иногда под обстановку сигариллами из чистого табачка.
Курил 17 лет. Бросал 5 раз. Бросил, без всяких табексов и прочих вспомогательных средств. Возврат к курению- лишь повод проработать то, что было нарушено и привело к рецидиву. Более 5 лет без табака-это стойкая ремиссия, так что я могу рассказать, как бросить курить. Но не хочу, не вижу смысла ) Считаю и эти посты потерей времени. Но иногда лишнее время есть.

Но если по фабуле поста,то образ жизни при ВИЧ такой : курить- прекратить, начать беговые тренировки-это как минимум. Т.к. АРТ уже начата,то этот пункт опускаем.Задача простая и однозначно решаемая. И никакого надрыва, нужно просто это любить.

Написал(а) bobcat2 12.09.2017 - 17:05 в теме Образ жизни при ВИЧ +
bobcat2врач

Я каждый день стараюсь не помереть.
Внешнее впечатление- вы неправильно стараетесь, выжимая из себя.
и совсем "не дружу" со спортом
Тело дряхлеет намного быстрее, чем мозг. Чтобы не стать развалиной в 55-60 без всякого вич, нужно тренироваться на протяжении всей жизни. Кроме того, у вич-инфицированных быстрее стареет сердечно-сосудистая система, быстрее снижается жизненная ёмкость лёгких, инволюция мышечной ткани и постепенное замещение её жировой тоже происходит быстрее.Так что тренировки-это всего лишь лекарство,которое останавливает возрастные изменения и нужно воспринимать их именно как компонент лечения и его нужно любить.

Написал(а) bobcat2 12.09.2017 - 14:40 в теме Образ жизни при ВИЧ +
bobcat2врач

Про бросить курить - "Да, скоро, пока не готов"

Сила табачной зависимости сопоставима с опиатами, частота ремиссии более 1 года- не более 10 %. Бросить курить- задача однозначно выполнимая, но без глубокого и сильного желания самого курильщика нереальная.

Кстати, обратите внимание,что если курят в вашем присутствии,то вы тоже подвергаетесь значимому риску. В одном из исследований наличие курящего партнера (мужа или жены) даже превышало по сердечно-сосудистым рискам СД2 типа.

И вопрос в общем вот в чем: как до человека достучаться, как объяснить ему, что не все так просто и так безоблачно, что при таком диагнозе необходимо беречь себя, что бы прожить подольше и покачественней?

Переделывать партнёра под себя малореально. Куда лучше и успешнее заранее примерять желаемые представления на потенциальных партнёров.

эта страусинная позиция, типа "все будет ок, надо просто меньше заморачиваться"

Ну это типичная мужская позиция, большинства мужчин.С женщинами чуть проще,они от природы больше заботятся о здоровье и они лучше внушаемы.

Написал(а) bobcat2 12.09.2017 - 01:31 в теме Образ жизни при ВИЧ +
bobcat2врач

Современные варианты-это моноклональные антитела, Хумира,Фламмэгис.

bobcat2врач

Что думаете по поводу имплантации зубов при ИС 600 ВН НО.
Риски
С сохранным ИС аналогичны таковым без ВИЧ. Курение, диабет, проблемы со щитовидной- вот это более реальные риски.
клиники в СПБ, где возьмутся за вич +
Не будете скрывать ВИЧ-статус-будете такие долго искать.

Написал(а) bobcat2 24.08.2017 - 08:08 в теме Статины
bobcat2врач

По поводу замены вряд ли,одно время Презиста даже просрочена была.

За свой счёт, естественно.Сейчас , наверное, можно уложиться в $500, если брать долутегравир индийский генерик сразу на год.

глюкоза 5,89
Это единичный результат или еще есть результаты 5.5 ммоль/л и выше? Глюкоза у вас пограничная.Начнёте принимать статины- может еще поползти, поскольку чувствительность тканей к глюкозе уже нарушена,причем это может быть совсем не побочкой ингибитора протеазы,а последствием химиотерапии.Нагрузочный глюкозотолерантный тест бы сделать нужно.И нарушенный углеводный обмен- еще один довод для того,чтобы избавится от ингибитора протеазы. А затем уже,начинать статины,если липиды будут по прежнему высоки.И глюкозотолерантный тест сделать- может,и метформин показан.

холестерин 11,7

Это один параметр, а липидограмма-это 5 параметров- ОХ,ЛПНП,ЛПВП,ЛПНОНП,триглицериды. Вот они и нужны.+ креатинфосфокиназа.

Еще один вопрос ,надо сделать небольшую операцию по гинекологии,онкологи разрешили,но возьмут ли меня на операцию с таким холестерином?

Не явл. противопоказанием, возьмут.

Написал(а) bobcat2 24.08.2017 - 08:02 в теме Статины
bobcat2врач

Наталья, два вопроса : вы закончили с лимфомой ? Делали ли ли вы подробное сердечно-сосудистое обследование ? Как ХТ, так облучение могут повреждать сердце. Иногда последствия лечения онкозаболевания развиваются и спустя годы, так что условно лучше ( для вас ) отнести вас к средне-высокому или даже высокому риску.Сделать нужно бы ЭхоКГ и посмотреть титр NT-ProBNP в крови, как минимум. Второй вопрос : Презиста 800/100 Х 1 или 600/100 Х 2. Если первое,то можно неплохо зарегулировать липиды, если второе-то вменяемой коррекции всё равно не получится, т.е. сначала нужно заменить этот вариант.

Презиста 800/100 Х 1

Если у вас Презиста 800,то аторва начинается с 10 мг.Только сначала вы делаете липидограмму полностью, АЛТ, креатинфосфокиназу, креатинин, глюкозу, всё натощак,а уже потом начинаете. Следующий лабораторный контроль- через 2 нед.Это один вариант.

Второй вариант : сначала избавится от Презисты ,заменив её на долутегравир или ралтегравир,а после этой замены - контроль липидов через 2-3 нед.Бывает и так,что настоящая причина дислипидемии- генетическая,а ингибитор протеазы только фон, вот эта гипотеза требует проверки.Я бы с неё и начал.

Написал(а) bobcat2 22.08.2017 - 02:04 в теме Статины
bobcat2врач

3,5 года в судах и ты… а что собственно дальше?

http://www.rbc.ru/rbcfreenews/598d7eed9a7947a37512ebd3

Наивно было бы полагать,что какой либо "суд" сможет заставить ставить на учёт в МГЦС без московской прописки.

bobcat2врач

Да, но выживаемость все же не единственный аспект, который нас интересует.
Ну.. кого как. Вот этим людям, как раз выживаемость-это единственный аспект. Всё остальное их должно волновать в последнюю очередь.

Это уже в в эру эплеренона. Есть подозрение,что валсартан с ингибитором неприлизина в качестве замены ингибитора АПФ еще улучшит эти цифры. Но особого прогресса, если брать РФ , увы, нет, эплеренон даже сейчас назначается редко из-за цены.Объяснить больному,что он должен покупать сам, мало когда удаётся.И омакор такой больной точно покупать не будет ,хотя цена омакора и эплеренона сопоставима, однако последний радикально улучшает прогноз.

Про центральные эффекты- чем тяжелее дисфункция сердца, тем чаще имеют место всякие штуки типа депрессии, апатических явл. Психиатры такими больными не занимаются.. практически.

Мне косметолог ее рекомендовал. Когда лицо в пятнах, согласишься и на омегу, и на "черную мессу") Хуже, думаю, не станет?

А,в этом смысле. Не станет )

Написал(а) bobcat2 12.08.2017 - 02:55 в теме Совместимость препаратов