bobcat2

Аватар пользователя bobcat2

Личные данные

Реальное имя
Алексей
Пол
Мужской
Страна
Россия
Город
Санкт-Петербург
Я являюсь профессионалом в области здравоохранения
Дополнительная информация


Оптимизация лечения ВИЧ в 2018 году

История

Время участия
8 лет 34 недели

Комментарии пользователя

bobcat2врач

образовательный веб-семинар Метаболические нарушения у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Посмотрел этот вебинар. Он действительно неплох, но тематика ВИЧ-инфекции в нём не затрагивалась.Это просто лекция о метаболическом синдроме.Ничего нового в ней нет,но учитывая распространённость проблемы..

Веб-семинар проведет профессор Бирюкова Елена Валерьевна, кафедра эндокринологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.

Вела семинар сама Алина Отрашевская.

bobcat2врач

Думаете,все же стоит отказаться от эвиплеры? Или понаблюдать почки? Ух как не хочется отказываться,субъективно никаких побочек)))))

Настоящие юзеры текстов не читают, только заголовки ? Перечитайте, пожайлуста,то что написано выше. Что именно вам неясно,уточните, тогда проще объяснить будет.

Что принимать, если из схемы тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз, тенофовир нужно отменять из за почек, эфавиренз - из за побочных эффектов в виде сильного жара по коже…??

1) Давайте уточнимся - у вас имеет место быть тенденция выраженного снижения СКФ ? Если нет,то вопрос теряет практический смысл. 2). Препаратов без побочных эффектов не бывает. То,что вы описываете- исключительно ваше субъективное восприятие препарата. Ни жизни, ни здоровью оно не угрожает и к нему можно привыкнуть. Однако, если действительно так сильно мешает, вы всё же хотите сменить, смените. Сейчас достаточно большой выбор лекарств.

Написал(а) bobcat2 03.07.2013 - 02:45 в теме Тенофовир и почки
bobcat2врач

По формуле 2009 г. CKD-EPI (новее не знаю) получается 70, по Cockcroft-Gault тоже около того

К сожалению,CKD-EPI для расчёта подходит только если метод измерения креатинина данной лаборатории соответствует национальному стандарту США. (A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5;150(9):604-12. Неуверен,что это так, если только пользователь не живёт в США.
Итак, для мужчины 34 лет, белой расы, и креатинина 116 мкмоль имеется следующее :

MDRD GFR: 66 mL/min/1.73 m2

Почему СКФ 60 мл/мин/1.73 m2 поверхности тела принята за точку отсчёта стадии ХПН ? Потому что эта цифра соответствует гибели примерно 50 % нефронов и говорит о высокой вероятности исхода в диализ в ближайшие 8-10 лет.Многое зависит от причины почечного повреждения.Вполне ясно, СКФ 66 мл при диабетической нефропатии с уровнем HbA1 9 % и СКФ 66 мл после лечения ТБ аминогликозидами - не одно и тоже. В данном случае надо полагать, если проблем с почками существенных не было,то СКФ увеличится после отмены тенофовира,но так или иначе имеет место серьёзное почечное повреждение.

В последнее время появляются данные,что помимо атазановира и тенофовира, нефротоксична и Калетра.

Написал(а) bobcat2 01.07.2013 - 13:46 в теме Тенофовир и почки
bobcat2врач

Однако, исходя из инструкци к Тенофовиру, здесь нужно ориентироваться не просто на уровень креатинина, а на клиренс креатинина. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин применение препарата следует избегать.

Чтобы рассчитать Ваш клиренс креатинина нужно знать Ваши возраст, вес, рост и последний уровень креатинина в мкмоль/л.

Не совсем так. Клиренс креатинина - это скорость очистки крови от креатинина и не более того. Измеряется этот клиренс в миллилитрах в минуту (мл/мин). Клиренс 70 мл/мин ,скажем, означает, что за одну минуту почки полностью очищают (от креатинина) 70 мл крови. Чтобы определить клиренс, нужно знать концентрации вещества в крови (Uк) и в моче (Uм), а также скорость образования мочи (V). Тогда скорость выделения вещества с мочой будет Uм × V, а клиренс C равен C = Uм × V/Uк . Концентрации вещества в крови и в моче определяются в лаборатории, для измерения скорости образования мочи достаточно собрать всю мочу за фиксированный промежуток времени и разделить объем собранной мочи на длительность этого промежутка (на время сбора мочи). Обычно собирается моча, выделенная за сутки. Тогда скорость образования мочи – это объем мочи, выделенный за сутки (обычно измеряется в миллилитрах и называется суточный диурез), деленный на количество минут в сутках (на 1440).

Однако не все так просто. Почки по-разному очищают кровь от разных токсинов. Т.е. клиренсы по разным веществам разные. На первый взгляд это кажется странным- ведь все молекулы, которые проходят по размеру в дырочки фильтра, попадают в мочу и, значит, должны покинуть организм. А клиренс не должен зависеть от вида токсина. Но это не так по двум причинам. Во-первых, не все они электрически нейтральны, а скорость фильтрации зависит от заряда иона. Во-вторых, после фильтрации в клубочках первичная моча течет по почечным канальцам, и вот в этих канальцах состав мочи изменяется. Одни вещества всасываются (реабсорбируются) обратно в кровь, а другие – наоборот, выделяются из крови в канальцы (секретируются). В результате клиренс может не совпадать со скоростью фильтрации крови в клубочках (со скоростью клубочковой фильтрации). И часто не совпадает. По этой причине почечную функцию определяют не как клиренс креатинина, а как скорость клубочковой фильтрации. И именно СКФ, не зависящая от процессов секреции-реабсорбции в канальцах, определяется общим количеством функционирующих нефронов и лучше всего отражает общее состояние почек.
Исходя из этого постулата, считать клиренс креатинина по Cockcroft-Gault вообще нет смысла, а следует выполнять только расчёт СКФ.

креатинин 1.0 mg/dl (при норме лаборатории до 1.3)
Жалоб нет,клинических проявлений нет. Возраст 34, вес 65,рост 177, последний уровень 116 мкмоль.л

Как можно видеть сам по себе уровень креатинина малоинформативен, если конечно речь уже не идет о ХПН. Если вы мужчина, и скажем, вам лет 30-35,то несложный расчет СКФ показывает у вас уже сейчас 2-3 ст. хронической болезни почек ( см. определение термина в поисковике ).

А теперь, дабы не быть голословным, парируем с другой стороны. Что на это можно возразить ? На это можно возразить,что если бы от тенофовира действительно у всех подряд отваливались почки", то он бы не являлся предпочтительным выбором среди всех НИОТ в западных руководствах.
Да,но распространённость факторов риска развития хронической болезни почек в европейской популяции высока. На фоне наличия уже одно-двух факторов риска присоединение, наслоение еще одного,с известной токсичностью лишь увеличивает пул больных ХБП, и это нельзя не признать.
Как часто развивается поражение почек на фоне хронического приёма тенофовира ? C повышенной частотой. Поэтому, " так как исходное состояние почек оказывает большое влияние на вероятность развития почечного повреждения при приеме нефротоксичных антиретровирусных препаратов, оно должно учитываться при подборе индивидуальных схем АРТ " (Estimated glomerular filtration rate, chronic kidney disease and antiretroviral drug use in HIV-positive patients. AIDS. July 17, 2010 )


HIV/AIDS, CID 2013:56 (15 February)

У имеющих нарушенную функцию почек изначально ( или имеющих предикторы её нарушения ) тенденция дальнейшего снижения функции почек ещё более выражена.Мораль : замена тенофовира.

Можно ли каким-либо лабораторным методом(кроме Реберга) проверить клиренс?

Проба Реберга в настоящее время в нефрологии практически не используется. Её назначение имеет мало смысла. Рассчитайте СКФ здесь.Для расчета нужен возраст, пол, уровень креатинина. Рекомендуемый параметр - MDRD GFR. Да, вот еще. Вы сдавали в одной лаборатории? Неплохо бы узнать, каким методом делается креатинин. Если это метод Яффе,то нужно сменить лабораторию.

Написал(а) bobcat2 30.06.2013 - 19:54 в теме Тенофовир и почки
bobcat2врач

Как это мало шансов развиться ? Липодистрофия- один из основных побочных эффектов LPV/R, как и вообще ингибиторов протеазы, эффект свойственен любому из них:

http://i47.fastpic.ru/big/2012/1117/b7/4a76c5a61b066de1b0a93611bccc2bb7.jpg

Алувия- немецкий генерик Калетры.

А теперь см. риск этих нарушений (в т.ч. и липодистрофии ) :

http://i47.fastpic.ru/big/2012/1117/ca/94ceec4001d8d9721476a1c84af9fcca.jpg

wrote :

" Скажите пожалуйста мой муж принимает Арт-терапию уже три года всё было нормально,но сейчас он стал сильно худеть схема такая алувиа+ламивудин+тенвир.Но у него гепатит с он даже хотел бросить пить терапию,он думает что это от терапии.пошёл к врачу но она запретила сказала что это не от терапии,а это печень.Скажите пожалуйста может ли он так худеть от такой схемы?"

Это липодистрофия, но вы несколько неверно формулируете вопрос. Точнее, вы не задаёте вопросов о том,что нужно сделать, потому что внешние проявления липодистрофии-это верхушка айсберга.Его подводная часть-сердечно-сосудистые осложнения. Ну и вообще, после такого ответа лечащего врача я бы задумался о его замене. Разумеется, проще всё свалить на печень, чем заменить дешевую алувию на дорогой этравирин или ралтегравир, промониторить липидный профиль, отправить пациента к кардиологу и т.п. О статинах,вероятно, и заикаться нечего .

Написал(а) bobcat2 17.11.2012 - 03:47 в теме Липодистрофия?
bobcat2врач

В психиатрии при аффективных расстройствах и диагностированном дефиците витамина D (низкий 25(OH)D) многие доктора с успехом применяют вариант ударных доз, когда дается однократно 100 000 МЕ и более.

Простите, а где в гайдах ( речь о психиатрии, разумеется ) содержатся рекомендации использования витамина Д при аффективных расстройствах? Что-то не видел,хотя могу ошибаться. Вит Д уже входит в клинические стандарты терапии в психиатрии ? Скажите, где это у нас в России массово замеряют плазменные концентрации вит Д. при установленном факте эмоционального расстройства,в каком таком учреждении? )

Спорить с клиническим руководством, разумеется нет смысла, здесь я неправ.Но любопытно несколько моментов. Например, как вы думаете, каковы будут осложнения у пожилых людей при назначении ежедневной дозировки в 4000 МЕ на протяжении многих месяцев ( а более половины людей старше 60 имеют возрастное снижение скорости клубочковой фильтрации до 60-70 мл/1.73 кв.м./мин )?

Ситуация по витамину D более чем прозрачна, этот вопрос очень длительно исследовался кардиологами, психиатрами и в прочих разрезах. Сегодня понятно, что дефицит витамина D несет вполне определенные риски, которые умножаются при различных заболеваниях и/или приеме некоторых лекарственных средств.

Я прекрасно читаю на англ. Из всего,что есть на сегодняшний день, я бы не сказал о полной прозрачности. В частности, не показано количественное уменьшение рисков кардиоваскулярных осложнений при терапии вит. Полной ясности нет в других моментах.

bobcat2врач

Для взрослых ВИЧ-инфицированных людей рекомендуется ежедневный прием витамина D в диапазоне от 6000 до 10 000 МЕ в сутки.

600 МЕ- высшая суточная дозировка вит. эргокальциферола и превышение её более чем в 3 раза чревато известными последствиями. Не стоит слепо воспринимать пабмед.Логика то все равно должна у практического врача присутствовать. Надеюсь, никто не воспримет всерьёз рекомендацию о ежедневном приёме "до 10000 МЕ"