Doctor_D

Аватар пользователя Doctor_D

Личные данные

Реальное имя
Дамир Бикмухаметов
Пол
Мужской
Страна
Россия
Город
Казань
Я являюсь профессионалом в области здравоохранения
Дополнительная информация

Редактор проекта Антиретровирусная терапия online ARVT.RU

Данные специалиста

Ученая степень
кандидат медицинских наук
Место работы
ассистент кафедры детских инфекций КГМУ
Специализация
врач-инфекционист

История

Время участия
8 лет 34 недели

Комментарии пользователя

Doctor_Dврач

Innkeeper'у:

По-хорошему, с врачом нужно бы обсудить все и постараться аккуратно донести до него все доводы. И сказать, что Вы готовы на некоторый риск (на возможные новые побочные эффекты). Потому что при замене схемы риск побочных эффектов имеется. Вопрос не срочный, думаю, что можно попробовать тактику измора.

Насчет похода к начмеду... не знаю-не знаю... не факт, что начмед поймет доводы.

По поводу мутаций - они только к НеНИОТ. Поэтому все ИП остаются доступными. ИИ доступны. И даже НеНИОТ 2 поколения (интелленс) тоже годится.
Я надеюсь, моя абракадабра с сокращениями понятна? Если нужно - я могу более подробно объяснить.

Написал(а) Doctor_D 12.11.2011 - 22:11 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Видимо все решили так - нет антител, вот и хорошо! И исследований по этому поводу не проводили.

Если у ребенка нет иммунодефицита, то, скорее всего, действительно, отсутствие антител будет означать отсутствие ВИЧ-инфекции.

Написал(а) Doctor_D 09.11.2011 - 23:25 в теме Роль ВИЧ в создании вакцины от рака
Doctor_Dврач

Коллеги, речь идет о назначении Реаферона-ЕС-Липинт, это отечественный пероральный препарат интерферона. К сожалению, он не проходил нормальных клинических исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины. Поэтому сказать по нему что-то определенное, в данном случае, не представляется возможным.

На мой взгляд, равно как, скорее всего, и на взгляд врача, назначившего этот препарат, серьезных негативных последствий быть не должно. Но это ведь только рассуждения, которые никто нормально не проверил! И, с другой стороны - а кто доказал пользу применения этого препарата для людей, живущих с ВИЧ?

Написал(а) Doctor_D 09.11.2011 - 23:22 в теме Интерферон альфа-2b при для ВИЧ
Doctor_Dврач

Искренне поддерживаю такую позицию - вопрос решает для себя пациент, после получения всей необходимой информации. Задача врача - доходчиво объяснить что к чему.

Хорошо, что в Вашем случае не было побочных эффектов. А у кого-то они могут быть, и очень даже существенными. И потом отношения будут подорваны, и вера в лечение тоже.

Написал(а) Doctor_D 09.11.2011 - 23:16 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Нужно немного уточнить. Правильно ли я понял, что речь идет о замене препаратов (диданозина в первую очередь) из-за опасений о возможных побочных эффектах? Или что-то уже реально беспокоит сейчас?
Второй вопрос - какая сейчас вирусная нагрузка?

Сочетание видекс-никавир само по себе немного странное, но... в том, чтоб сохранять схему, которая работает есть своя логика. Новые препараты - новые возможные побочные эффекты. И если схема сейчас хорошо переносится, то менять ее острой необходимости нет.

Кстати, из рекомендаций о замене я помню только о ставудине. Его рекомендуют убирать (менять на что-то другое) всем, если я не ошибаюсь. Может коллеги меня поправят, но, по-моему, для диданозина и азидотимидина таких рекомендаций нет.

Написал(а) Doctor_D 09.11.2011 - 23:12 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Спасибо за комментарий! Согласен с тем, что для исключения формирования резистентности, концентрация препаратов АРВТ в крови всегда должна быть достаточной для подавления репликации ВИЧ. Но при сокращении времени между приемом дозировок речь идет еще и о повышении вероятности развития побочных эффектов. Попытаюсь объяснить детали рассуждений к прокомментированной Вами рекомендации.

Что касается риска развития резистентности, то наиболее опасной для отбора устойчивых штаммов, является ситуация, когда концентрация препартов в крови находится в "серой зоне" между той, что подавляет все вирусы до единого и той, которая не препятствует размножению ВИЧ вообще. И чем ближе концентрация к верху этой серой зоны, тем больше риск отбора устойчивых штаммов. То есть, чем дальше от времени приема дозировки - тем меньше риск развития резистентности.
С другой стороны, при приеме препаратов раньше условленного времени, сокращается время между дозировками. Например, человек вспомнил о пропущенных таблетках в 2 часа ночи, и выпил их. А утреннюю дозироку принял в положенное время, в 8 часов. Таким образом, время между приемами сократится с положенных 12 до 6 часов. А следовательно, конецнтрации препаратов в крови после утреннего приема будут завышенными. Это приведет к повышению риска развития побочных эффектов.

Таким образом если принять дозировку позднее, чем через 6 часов пропуска, действительно, риск развития резистентности будет меньше, чем если ждать до следующего времени приема. Насколько меньше? Точного ответа на этот вопрос нет. Но с другой стороны, в таком случае риск развития побочных эффектов будет больше. Насколько больше - тоже точно никто не скажет.

Собственно, на этой логике и основана рекомендация.

К тому же сюда надо добавить массу ньюансов - это осбоенности фармакокинетики каждого из препаратов схемы, особенности профилей побочных эффектов, особенности пациента...

Из наиболее "острых" ситуативных ньюансов, я бы пожалуй отметил случай, когда человек только начинает прием АРВТ и у него еще определяемая вирусная нагрузка (ВН). В таком случае риск развития резистентности будет куда выше, чем у того, кто принимает АРВТ давно, и имеет неопределяемую ВН. Такому человеку, возможно, действительно стоит лучше пережить побочные эффекты, чем рисковать потерей эффективности схемы.

Но в любом случае, решение всегда остается за пациентом, поэтому, на мой взгляд, чем больше знает человек, получающий лечение, тем лучше. Если человек готов рискнуть и получить больше побочных эффектов, но иметь чуть меньше шансов, что вирус станет устойчивым - пожалуйста. Так же и наоборот.

Написал(а) Doctor_D 07.11.2011 - 11:50 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Добрый день, Иван!

Я соглашусь со своим коллегой, что выбор терапии - вопрос не самый простой и он должен решаться индивидуально для каждого человека. Если Вы знаете детали ситуации, то мы можем обсудить назначение здесь, в рамках форума.

Согласно большинству международных рекомендаций пациентам без сопутствующих заболеваний и каких-либо выраженных особенностей, рекомендуются следующие режимы: из нуклеозидной основы - тенофовир+эмтрицитабин. Третий препарат, на выбор - эфавиренз, атазанавир или дарунавир (оба усиленные ритонавиром), либо этравирин. Это рекомендации DHHS (США), Европейские рекомендации и рекомендации ВОЗ очень близки к ним.

Каждое из сочетаний имеет свои преимущества и недостатки. Так, тенофовир+эмтрицитабин+эфавиренз доступна (не в России) в виде одной таблетки, которую надо принимать один раз в день - очень удобно.
Схема с этравирином - минимум побочных эффектов. Атазанавир - мало побочных эффектов, хороший прощающий потенциал. И таких ньюансов - десятки для каждой из схем.
Обязательно нужно учитывать особенности пациента. Но об этом уже говорил мой коллега раньше.
К тому же, сюда добавляется вопрос доступности препаратов - далеко не во всех СПИД-центрах в России есть все препараты.

Из более-менее доступных в России схем, я бы предложил основанные на сочетании абакавир-ламивудин; вместе с эфавирензем, либо с атазанавиром, либо с этравирином. Схем с азидотимидином, ставудином и диданозином, по возможности, я бы предпочел избежать при первом назначении АРВТ. Не к тому, что эти препараты плохие, но потому что есть препараты лучше. Для многих людей "старые" препараты работают очень хорошо.

В то же время, я думаю, что очень важно добиваться того, чтоб людям назначали правильные, современные схемы лечения. Чтоб врач и пациент, при выборе схемы ориентировались в первую очередь на потребности пациента и на актуальные научные данные. А не на наличие препаратов на складе или еще какие-то, не имеющие отношения к медицине, моменты. К примеру, я слышал, что в Екатеринбурге пациенты смогли добиться доступности схем с тенофовиром! И если это действительно так, то я восихщаюсь и деятельностью активистов, и работой центра СПИД Екатеринбурга!

Надеюсь, что мой ответ для Вас полезен. Если есть какие-то еще вопросы, или Вы хотите что-то уточнить - пожалуйста, спрашивайте.

Если Вы обдумываете вопросы, связанные с выбором АРВТ, то Вам могут помочь вот эти брошюры:

На мой взгляд, очень важно знать о возможных побочных эффектах схемы АРВТ, которую человек принимает. И, конечно же, о том, как можно избежать побочных эффектов.

Позвольте Вас поддержать в Вашем решении начинать прием препаратов! Удачи Вам!

Написал(а) Doctor_D 07.11.2011 - 11:22 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Что касается вопроса №2, то здесь у меня возникают затруднения...

Ответить на этот вопрос сложно. Во-первых, потому что мало информации. Это вопрос о какой-то конкретной ситуации? Если да, то я бы попросил Вас рассказать чуть больше - например, когда была выявлена ВИЧ-инфекция у матери, какой у нее иммунный статус, вирусная нагрузка и т.п. Получала ли женщина АРВТ или химиопрофилактику во время беременности.

В общих словах, могу сказать, что ситуация, если у матери установленная ВИЧ-инфекция, имеются антитела к ВИЧ, а у ребенка, в возрасте 2-х месяцев материнские антитела перестали определятся... скорее всего очень маловероятна. Хотя, теоретически, и не исключается, конечно.

Понимаю, что мой ответ очень пространный. Но для более конкретного ответа, требуется более точный вопрос.

Кроме того, Ваш вопрос можно понять и так, как его понял Илья. Тогда это совсем другая история.

Написал(а) Doctor_D 03.11.2011 - 11:28 в теме Роль ВИЧ в создании вакцины от рака
Doctor_Dврач

Здравствуйте, Павел!

Спасибо большое за интересный вопрос. Так же спасибо Илье за статью - с интересом прочитал ее.
Павел, правильно ли я понял, что Ваш вопрос: "правда ли то, что ученые используют вирусы для борьбы с опухолями?"
Да, это правда, и работа, о которой Вы говорите - далеко не единственная. Вирусы, и, в частности - вирусы, производные от ВИЧ, широко используются в медицинской науке для самых разных целей.

У этого метода, метода использования вирусов для лечения заболеваний - необычайно широкие потенциальные возможности. Связаны они, в первую очередь с тем, что вирусы могут быть крайне избирательными. То есть, они будут заражать только те клетки, которые нужно заразить. И никак не будут влиять на другие, соседние клетки. Во-вторых, вирусы, и в частности ВИЧ, сейчас очень хорошо изучены, и их геном люди могут менять достаточно свободно. Это позволяет "программировать" вирусы практически на любые, нужные исследователям действия.

Конечно же, у метода использования вирусов для лечения заболеваний есть и масса негативных сторон, порой - устрашающих. Например, всегда есть риск, что "запрограммированный" вирус поведет себя не так, как решили ученые. Или возникнут другие, непредвиденные последствия... Вирусы, которые используют в лечебных целях, имеют в себе либо "суицидальный", либо "регуляторный" код, либо не способны размножаться. Но всегда есть опасения, что этот "тормоз" может сломаться.

Метод, о котором Вы, Павел, спрашиваете (и о чем написано в статье) уникален еще по одной причине. Впервые вирус используется не для того, чтоб убивать клетки-мишени, а для того, чтоб их изменить. Причем, эти эксперименты дошли до клинических исследований - в этом уникальность.

Думаю, что в ближайшее время мы с Вами будем видеть все больше и больше результатов достижений молекулярной биологии, в том числе - новые методы лечения заболеваний с использованием вирусов в качестве лечебного средства.

Написал(а) Doctor_D 03.11.2011 - 11:22 в теме Роль ВИЧ в создании вакцины от рака
Doctor_Dврач

Здравствуйте!

Первая замена схемы (калетра была заменена на ральтегравир) - вполне допустимая. В Вашем случае, на мой взгляд, это рациональное решение.

В "Схемах применяемых с осторожностью" комбинация ральтегравир-азидотимидин-ламивудин находится лишь из-за азидотимидина. Ральтегравир в сочетании с тенофовиром/эмтрицитабином является рекомендуемой схемой первого ряда. В то же время, данных об использовании ральтегравира с азидотимидином и ламивудином не достаточно, таких исследований не проводилось (полагаю, в виду того, что режимы на основе азидотимидина считаются устаревшими). Поэтому калькулятор и выдает такой результат.
Но, в то же время, это не значит, что схема плохая или не будет работать. Она лишь заведомо хуже по сравенению со схемой ральтегравир-тенофовир-эмтрицитабин в плане побочных эффектов.

Заменять ли Вашу текущую схему (азидотимидин-ламивудин-ральтегравир) на абкавир-ламивудин-ральтегравир... вопрос не простой. С одной стороны, возможные преимущества - меньше побочных эффектов, связанных с токсичностью для митохондрий, лучшая переносимость абакавира, в сравнении с азидотимидином.
Но с другой стороны - абакавир тоже не самый лучший препарат. У него есть свои побочные эффекты - например, возможна реакция гиперчувствительности, побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.
Вам нужно взвесить все за и против.
Замена азидотимидина на абакавир, в Вашем случае вполне допустима. Равно как и обратный переход на азидотимидин, если абакавир не подойдет. С точки зрения влияния на вирус абкавир и азидотимидин примерно одинаковы (в Вашем случае, то есть, при неопределяемой ВН).
Это все при условии, что ранее абакавир Вы не применяли и, следовательно, к нему нет устойчивости.

То, что Вы не являетесь наивным пациентом, в Вашем случае, не является противопоказанием к приему схемы Кивекса-Исентресс.

Надеюсь, что мои ответы были для Вас полезны.

Написал(а) Doctor_D 25.10.2011 - 12:45 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Здравствуйте, Михаил!

Давайте попробуем обо всем по порядку.

По поводу лечения вирусного гепатита С - я согласен с Вашим врачом, это верно, что лечение гепатита (интерферон + рибавирин) не назначается на фоне низкого количества CD4 клеток. Это связано с тем, что обычно, на фоне лечения вирусного гепатита иммунный статус (CD4), как правило, снижается. В среднем, на 100 клеток. А поскольку он у Вас и так весьма не велик, назначать лечение гепатита С сейчас рисковано.
Второй момент - сейчас начинать прием АРВТ рекомендуется при уровне CD4 клеток 350 и ниже. Вам действительно стоило бы начать прием лечения. Потому что чем позже человек начинает прием АРВТ, тем хуже потом восстанавливается иммунная система. Скажите, а в связи с чем Вы не начинаете прием АРВТ? Понимаю, что для этого действительно может быть много причин, причем самых серьезных. Если хотите, мы можем обсудить Вашу ситуацию здесь и постараемся во всем разобраться.

По поводу фитотерапии я так же соглашусь с Вашим врачом. Дело в том, что, как Вы знаете, ВИЧ размножается в клетках иммунной системы и убивает их. Большинство иммуностимуляторов заставляют организм выбрасывать в кровь больше CD4 клеток (а резервы ведь тоже не безграничны). При этом ВИЧ просто получает новые клетки-жертвы, в которых он может размножаться. Поэтому - иммуностимуляторы без АРВТ это плохо.

Витамины (поливитаминные комплексы) Вы можете принимать любые, какие хотите (в разумных пределах, конечно же, без фанатизма). Обычно рекомендуемые дозировки для приема витаминов указаны в аннотации к ним. Принимать лишнего не следует.

Любые вакцинации будут малоэффективны, если уровень CD4 приближается к 200. Понимаете, Ваша иммунная система сейчас находится в разрушеном состоянии. Нагружать ее дополнительно - значить способстовать ее дальнешему разрушению. Сначала рекомендуется начать прием АРВТ, после - можно будет думать о вакцинации.

В целом, я согласен, вакцинироваться нужно, и от гриппа, и от вирусного гепатита В. Но в Вашем случае, на мой взгляд, целесообразнее сначала начать прием терапии, чтоб остановить размножение вируса и позволить иммунной системе начать восстанавливаться.

Количество и выраженность побочных действий АРВТ мало зависит от уровня иммунного статуса. Впрочем, в отдельных случаях это может быть так, но это касается иммунного статуса ближе к 100 (увеличивается риск развития полинейропатии).
Другой момент, если человек начинает прием лечения поздно (ниже 200 клеток), есть риск обострения инфекций, которые до этого времени протекали скрытно. В очень упрощенном виде смысл явления такой: когда в организме нет иммунитета, возбудители (бактерии, грибки, вирусы) размножаются, а человек этого не чувствует. Потому что то, что мы чувствуем, как болезнь, во многом это ответ иммунной системы. Например - температура это показатель борьбы с инфекцией. Если же иммунитет отсутствует (CD4 меньше 200), то и признаков инфекции может не быть. А когда иммунитет начнет восстанавливаться, тогда все и будет выявляться, причем иногда - очень тяжело.

Надеюсь, что я смог ответить на Ваши вопросы. Буду рад ответить и на дальнейшие тоже.

Doctor_Dврач

Здравствуйте, Иван!

Я думаю, что в ситуации действительно стоило бы разобраться. Хотя бы сделать общий анализ крови с лейкоформулой и посмотреть его результаты. Было бы хорошо пересдать иммунограмму, не исключена ошибка. Но я бы начал с общего анализа крови. А далее, уже решать вопрос по поводу консультации гематолога.

Правильно ли я понимаю, что сейчас Вы планируете пересдать кровь на иммунный статус и сделать общий анализ крови?

Написал(а) Doctor_D 05.10.2011 - 10:32 в теме Высокий ИС (иммунный статус)
Doctor_Dврач

Здравствуйте! Полностью согласен с ответом коллеги. Однократный пропуск едва ли несет с собой существенный риск развития резистенстности.

Скажите, пожалуйста, как поздно Вы вспомнили о том, что не выпили препарат?

Просто хотел напомнить, что если Вы вспомнили о том, что не выпили препараты до 6 часов с момента, когда их надо было принимать, тогда имеет смысл выпить таблетки. Если больше 6 часов - лучше дождаться следующего времени приема. Это рекомендации для препаратов с кратностью приема 2 раза в день (большинство схем применяемых в России на сегодня).
Например, если Вы принимаете препараты в 8 часов вечера, то вспомнив о пропуске до 2 часов ночи, таблетки стоит принять. После 2 часов - лучше дождаться утреннего времени приема.

И еще один момент - прием стокрина можно переносить по времени в достаточно широких пределах. Известно, что его лучше принимать перед сном, и, если вдруг, в какой то из дней, Вы ложитесь спать позже - можете принять стокрин отдельно, тогда, когда ложитесь спать. К другим препаратам требования более строгие и переносить их прием более чем на час не желательно.

Написал(а) Doctor_D 25.09.2011 - 20:35 в теме Схемы АРВТ
Doctor_Dврач

Здравствуйте, Егор!
Скажите, пожалуйста, актуален ли еще Ваш вопрос?
Прошу прощения, что мы на него не ответили сразу.

Написал(а) Doctor_D 21.09.2011 - 21:01 в теме Отложение жира на животе на терапии
Doctor_Dврач

Идея оценивать иммунный статус пациента по абсолютному числу лимфоцитов действительно не нова. Публикации об исследованиях в этом направлении встречаются с момента появления ВИЧ-инфекции.

На мой взгляд, у этой идеи есть и плюсы и минусы. О плюсах неплохо сказано выше, а имеющиеся минусы - скорее стратегического порядка.

Люди, живущие с ВИЧ, не зависимо от того, где они проживают - в непосредственной близости от регионального центра СПИД или в самой дальней деревне, должны получать медицинскую помощь одинакового качества. Тест на уровень CD4 должен быть доступен абсолютно всем. Мои опасения заключаются в том, что не будет ли произведена замена теста на CD4 подсчетом абсолютного количества лимфоцитов?

Хотя, сообразно с выводами с исследователей и заключением автора предыдущего комментария, расчетные прогностические значения положительного результата теста (PV+) и отрицательного результата теста (PV-) для распространенности иммунодефицита в 0,1 и 0,2 (близкие, на мой взгляд к Российским реалиям) дают вполне приемлимые значения. Так, PV+ составляет 0,47 и 0,66, соответственно. А PV- 0,98 и 0,95.
Это означает, что из тех пациентов, у кого результат теста оказался положительный (АЧЛ<1,9)47% или 66% (в зависимости от распространенности иммунодефицита в популяции) будут действительно иметь иммунодефицит (CD4<200). А пациенты, у кого тест оказался отрицательным (АЧЛ>1,9) в 98% или 95% случаев действительно не будут иметь иммунодефицита.

Такиим образом, статистика действительно поддерживает комментарий оставленный выше. Но адвокационный посыл, на мой взгляд, требует осторожности при формулировании.

Я бы его предложил обозначить следующим образом: "Надо обучать врачей удаленных лечебных учреждений о том, что пациенты с АЧЛ ниже 1,9 срочно нуждаются в дополнительном обследовании и повышенном внимании".

Doctor_Dврач

Согласен со всем, о чем говорит Екатерина Юрьевна.

Только хотел бы еще раз подчеркнуть тот факт, что, процедура очистки спермы в России, к сожалению, недоступна.

Очистка спермы позволила бы многим дискордантным парам, где мужчина ВИЧ+, а женщина ВИЧ- спокойно и безопасно зачать ребенка, не подвергая женщину риску инфицирования ВИЧ.

На мой взгляд, здесь имеется хороший фронт работы для общественных организаций и пациентских объединений!

Doctor_Dврач

Рад, если могу помочь! Удачи Вам!

Написал(а) Doctor_D 21.09.2011 - 15:46 в теме Ставудин и ПТТ
Doctor_Dврач

Диагноз ВИЧ-инфекция не ставится на основании данных только лишь ИФА. Если иммуноблот и ПЦР - отрицательные, то ВИЧ-инфекции у скорее всего нет (если речь не идет о периоде окна). Тест ИФА, как Вы знаете, может быть ложноположительным.

Doctor_Dврач

Пожалуйста! Я рад, если могу чем-то помочь.

Будем надеятся, что по поводу СВИС обойдется. Если симптомы выражены умерено, то пока нужно продолжить лечение - и ПТТ, и АРВТ.

Что касается сочетания ставудин-калетра, то на самом деле их побочные эффекты не складываются напрямую. Механизмы развития липодистрофии у этих препаратов разные и сама липодистрофия разная. Ставудин вызывает липоатрофию (убыль жировой ткани). Калетра вызывает отложение жиров и нарушение липидного профиля крови.
И в целом, я думаю, что липодистрофия сейчас это не главное. О ней нужно думать, нужно помнить, но сейчас главное - это лечение туберкулеза и контроль ВИЧ-инфекции. Поэтому, на мой взгляд, ставудин с изониазидом - проблема (потому что их побочные эффекты складываются). Ставудин с калетрой... не приоритет сейчас, на мой взгляд.

О совместимости капреомицина с тенофовиром, к сожалению, я достоверно сказать ничего не могу. Возможно, что нефротоксичность тенофовира будет складываться с нефротоксичностью капреомицина. Не знаю, насколько это клинически значимо. Тенофовир обладает очень умеренной нефротоксичностью и развивается она через несколько месяцев приема препарата (в среднем 7 мес).

Здорово, что есть рифабутин, это очень хорошо.

А есть возможность достать тенофовир? Думаю, это стоит попробовать. С другой стороны... можно конечно надеятся, что полинейропатия не разовьется... вероятность этого, в принципе есть. Но все же, риск развития полинейропатии, на мой взгляд, достаточно высок в данном случае. С другой стороны - пациент получает феназид, (а не изониазид), а он менее нейротоксичен.

Можно попробовать активно наблюдать и заменить ставудин при первых признаках полинейропатии. Проявляется как онемение или необычные ощущения в конечностях, чаще всего - в кистях и стопах, покалывание, жжение, нарушение чувствительности. Но для этого, в любом случае, тенофовир надо иметь "под рукой".

"Квалифицированный пациент" это очень хорошо, на мой взгляд. Если еще чем-то смогу помочь или будут еще вопросы - пишите, постараюсь помочь.

Написал(а) Doctor_D 02.08.2011 - 21:54 в теме Ставудин и ПТТ
Doctor_Dврач

Согласен с Екатериной в ее ответе Нине.

Если иммунный статус - 2 клетки в мкл, ситуация действительно критическая. Прием АРВТ нужно начинать как можно раньше. Других научно-обоснованных способов лечения ВИЧ-инфекции на сегодня, к сожалению, не существует.

По поводу побочных эффектов АРВТ - нужно разбираться, что к чему. Не нужно все "сваливать" на терапию. Например, точно могу сказать, что псориаз никак не связан с АРВТ.

С другой стороны, если иммунный статус столь низкий, то речь идет о СПИДе, т.е. иммунная система организма разрушена и не функционирует, организм находится без защиты от всевозможных угроз. Люди в состоянии СПИДа имеют очень высокий риск смерти. Риск смерти у людей с ИС<50, как в описанной ситуации, в десятки раз выше, чем у людей с нормальным иммунным статусом. Поэтому надо взвешивать - побочные эффекты или высокий риск смерти. Решение всегда остается за пациентом, каждый человек имеет право выбора.

Поймите правильно, я не хочу сказать, что надо терпеть невыносимые побочные эффекты. Согласен, иногда АРВТ может сделать жизнь человека невыносимой. Но есть ведь варианты выхода из ситуации - обсудить все с врачом и заменить схему лечения. Практически из любой ситуации с побочными эффектами есть выход, есть варианты замены.

Если хотите, то мы можем попробовать здесь помочь Вам разобратся с побочными эффектами АРВТ, но нам понадобиться больше информации о происходящем.

Ситуация сложная, но, как говорила Екатерина - все вполне даже может разрешиться благополучно. Искренне Вам этого желаю.

Doctor_Dврач

Здравствуйте!

Постараюсь ответить на Ваши вопросы. Действительно, ситуация не простая.

Вы совершенно верно указываете, что нейротоксичность ставудина будет усиливаться побочными эффектами противотуберкулезных препаратов. А кроме того, риск развития полинейропатии выше при низком уровне CD4 клеток. Поэтому, ставудин, конечно же, нужно заменить, и чем скорее, тем лучше. Нейротоксичность ставудина развивается в течение достаточно длительного времени (несколько недель), поэтому речь не идет о сиюминутной замене или, тем более, отмене препарата. Я бы предположил, что срок замены должен быть в пределах 1-2 недель, то есть, я бы предположил, что за 1-2 недели полинейропатия не разовьется даже при наличии стольких многих предрасполагающих факторов.

И если Вы врач, то я бы Вам рекомендовал сделать запись в карте пациента о том, что назначение ставудина было сделано вынуждено с пониманием всех возможных неблагоприятных последствий такого назначения. В идеале, все возможные неблагоприятные последствия должен знать и пациент.

Адекватный вариант замены, по сути, остается один - тенофовир. Видекс рассматривать не хотелось бы, т.к. его профиль побочных эффектов не намного лучше ставудина. Никавир - это тот же самый азидотимидин и побочные эффекты этих препаратов сходны. К сожалению, по никавиру достоверных сведений очень мало, т.к. нет результатов адекватно проведенных исследований сопоставления его с азидотимидином или другими НИОТ. Есть ли у Вас возможность назначить пациенту тенофовир?

Что касается применения схемы ИИ+ИП/r, то это действительно, скорее пока лишь эксперементальные варианты лечения. Если Вы обратили внимание, то результаты исследования этой схемы пока противоречивы. В исследовании, о котором говорится в новостях был получен положительный результат (схема работала), в то время, как в предыдущих исследованиях сообщалось о том, что высок риск развития резистентности.
Возможно ли применение данной схемы в России... зависит скорее от ситуации на месте. Если у Вас в центре есть необходимые препараты (ральтегравир и даругнавир с ритонавиром), то, наверное, возможно. Но это нужно будет обосновать скорее как исключительный вариант, т.к. это далеко не стандартная схема. Но для данного пациента вариант применения ИИ+ИП/r так же затруднителен, поскольку здесь возникает еще одна проблема - взаимодействие с рифампицином (оба действующих препарата и ритонавир в данной схеме будут взаимодействовать с рифампицином).

Скажите, пожалуйста, получает ли пациент рифампицин? Если да - то тогда возникают сложности и с Калетрой. Калетра и рифампицин не совместимы (см. калькулятор и ссылки в калькуляторе). Вариант выхода из ситуации - заменить рифампицин на рифабутин. Понимаю, все связаные с этим сложности, что рифабутин часто недоступен. Но проблем при применении рифампицина и калетры будет не меньше, чем при применении изониазида со ставудином.

Кроме того, из сообщения не совсем понятно, в какой очередности назначались ПТТ и АРВТ (что назначалось раньше). Хотел бы напомнить о вероятности развития СВИС у пациента, если АРВТ была назначена раньше или одновременно с ПТТ.

Надеюсь, что смог ответить на Ваши вопросы. И хотелось бы выразить Вам свою поддержку и благодарность за заботу о пациенте.

Написал(а) Doctor_D 01.08.2011 - 09:08 в теме Ставудин и ПТТ
Doctor_Dврач

Очень хорошая новость, на мой взгляд.

Поскольку в России не доступен тенофовир, абакавир остается единственным "современным" НИОТ, на основе которого можно строить схемы лечения с минимальными побочными эффектами. Так же, абакавир позволяет формировать схемы с приемом таблеток 1 раз в день.

Искренне приветствую "реабилитацию" препарата. И так же бы приветствовал более активное использование абакавира вместо азидотимидина для пациентов начинающих лечение. Но нужно помнить об определенных сложностях.

Сложность с применением абакавира в РФ связана с тем, что тесты HLA B5701 так же малодоступны, как и тенофовир. Этот тест позволяет определить, имеется ли у человека склонность к развитию реакции гиперчувствительности - жизнеугрожающей аллергической реакции на абакавир. В связи с этим, проблема реакции гиперчувствительности является крайне актуальной в практике врачей и в жизни пациентов.

Напомню, что тест HLA B5701 перед первым назначением абакавира является стандартом лечения во всех развитых странах.

Написал(а) Doctor_D 15.07.2011 - 14:15 в теме Абакавир снова «на коне»
Doctor_Dврач

В материале допущена неточность перевода.

Абзац "Сегодня нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы постепенно вытесняются в развитых странах новыми классами противовирусных препаратов, но в странах третьего мира роль НИОТ очень велика, в первую очередь из-за дешевизны НИОТ" следует читать так:

"Сегодня СТАРЫЕ нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы постепенно вытесняются в развитых странах новыми НИОТ {классами противовирусных препаратов}, но в странах третьего мира роль СТАРЫХ НИОТ очень велика, в первую очередь из-за ИХ дешевизны {НИОТ}".

Под старыми НИОТ следует понимать такие препараты как азидотимидин, ставудин и диданозин. Новые НИОТ - тенофовир, эмтрицитабин. Так же, следует отметить, что "старый" препарат ламивудин обладает минимальной митохондриальной токсичностью, так же, впрочем, как и его новый "близнец" эмтрицитабин. Абакавир по степени митохондриальной токсичности ближе к "новым" НИОТ.

К сожалению, сравнительно малотоксичный и удобный в применении препарат тенофовир в России пациентам не доступен (в масштабах страны). Хотя в большинстве стран мира он является препаратом выбора для первой линии лечения и назначается подавляющему большинству пациентов, начинающих прием АРВТ.

Написал(а) Doctor_D 10.07.2011 - 17:50 в теме НИОТ и преждевременное старение
Doctor_Dврач

Дионис, если Вы считаете, что ВИЧ-инфекции не существует, и все, что мы Вам здесь на форуме отвечаем - сплошная ложь, зачем же Вы тогда сюда заходите?
Вы не хотите слушать аргументы специалистов, выискиваете детали, которые позволяют Вам поддерживать Ваше мнение, полностью игнорируя контекст. Например, Ваша "цитата" Р.Галло - она совершенно правильная, но только вырвана из контекста...
Все это - абсолютно Ваше право.
Одна маленькая проблема - Ваши убеждения оплачиваются жизнями людей... СПИД-диссидентства нет там, где люди умирают от СПИДа.
Я не отвечаю Вам подробно на каждый из пунктов предыдущего сообщения просто потому, что мне жаль моего времени.
Если читаете по-английски - почитайте замечательную статью об излечении ВИЧ "Eradication of HIV: Possible or Still a Pipe Dream?".

Doctor_Dврач

Сегдоня мне поступил вопрос о том, что схемы с никавиром выдаются калькулятором как нелегитимные. Ответ калькулятора - "Нет данных для выбранной комбинации препаратов".

Теоретически, ответ совершенно справедлив, поскольку формально никавир не проходил клинических исследований по стандартам доказательной медицины, на которых базируется данный калькулятор.

Но с другой стороны, такой ответ пугает людей, получающих никавир. Меня бы лично испугал, даже очень. Может ввести комментарий, что дополнительную информацию по никавиру можно получить, если ввести его в калькулятор как "азидотимидин"?

Написал(а) Doctor_D 29.03.2011 - 01:58 в теме Схемы АРВТ