Результаты математического моделирования: низкая вирусная нагрузка перед сменой терапии может снизить риск развития резистентности

В ноябре журнал PloS ONE опубликовал результаты совместной работы исследователей из США и Испании, посвящённой методам снижения рисков возникновения вирусологической неудачи при переходе от неэффективной терапии к новой схеме.

Появление устойчивых к антиретровирусной терапии штаммов вируса иммунодефицита человека является одним из наиболее серьезных препятствий для эффективной долгосрочной терапии ВИЧ-инфекции.

Природа ВИЧ такова, что при использовании одного противовирусного препарата (монотерапия) возникновение мутаций, обеспечивающих устойчивость к применяемому препарату фактически неизбежна и является лишь вопросом времени. Именно высокой частотой мутаций при репликации ВИЧ и обусловлена необходимость применения минимум трех противовирусных препаратов из двух различных классов, что уже позволяет с высокой вероятностью преодолевать мутационный потенциал вируса. Хотя комбинированная высокоактивная антиретровирусная терапия весьма эффективно подавляет вирус в долгосрочной перспективе, в части случаев все же возникают мутации, обеспечивающие резистентность.

Исследователи приходят к выводу, что переход от текущего вирусологически неудачного режима к новой схеме лечения в условиях низкой вирусной нагрузки (неопределяемой или близкой к таковой) снижает риски возникновения резистентности не менее, чем в 10 раз.

Исследователи смоделировали три терапевтических подхода к снижению вирусной нагрузки (ВН) при наличии резистентности. Модели были рассмотрены в отношении двух ситуаций: впервые возникшая резистентность к терапии и ситуация, когда резистентность к терапии возникает не первый раз.

Авторы, основываясь на результатах математического моделирования, полагают, что наиболее оптимальная стратегия для ситуаций, когда резистентность возникает впервые, это «пауза в терапии». Эта стратегия основывается на том, что при формировании резистентности, «дикий» штамм, хотя и подавлен, уступив место резистентному, но также присутствует. Пауза в приеме неудачной текущей АРВТ приводит к тому, что устойчивый к текущей терапии мутантный штамм вытесняется «диким». Дальнейшее возобновление терапии, после паузы, в ситуации, когда устойчивый штамм уже «сдал свои позиции», приводит к временному падению суммарной вирусной нагрузки , т.к. терапия подавляет доминирующий «дикий» штамм быстрее, чем мутантный штамм успевает «компенсировать» потерю общего числа вирионов. В итоге возникает временное «окно» с низкой ВН, когда и производится смена схемы терапии в максимально выгодных условиях. Авторы подчеркивают, что ряд предшествующих исследований свидетельствуют в пользу того, что перерывы в терапии приводят в результате к более худшим результатам, чем непрерывное лечение, но данная стратегия снижения ВН, перед заменой неэффективной схемы, все же может быть полезной при некоторых обстоятельствах.

Для ситуаций, когда устойчивость к комбинированной терапии возникает не впервые, были смоделированы следующие стратегии:

  • первая — режим временного возврата и чередования прежних неудачных схем;
  • вторая — режим с одновременным применением нескольких препаратов из состава прежних схем терапии.

Пример использования первого подхода: условный пациент находится на третьей схеме терапии, к которой вникает устойчивость, как и к двум предыдущим. Стратегия заключается в кратком переходе к первой, а затем ко второй схеме, и лишь после этого осуществляется переход к новой схеме терапии. Стратегия основана на том, что штамм, устойчивый к третьему режиму, при отсутствии полной перекрестной резистентности, вероятно, окажется чувствительным к одному из предшествующих режимов, что и приведет к падению ВН, необходимой для оптимального старта новой, четвертой, схемы терапии. Данная стратегия не рассматривается исследователями как оптимальная, т.к., хотя и может оказаться эффективной, по данным моделирования сопряжена с рисками возникновения на некотором этапе периода высокой вирусной нагрузки и, соответственно, с рисками общего ухудшения течения заболевания.

Пример использования второго подхода: на непродолжительный период времени формируется схема терапии, состоящая из нескольких препаратов, входящих в состав предшествующих неудачных схем. В результате на вирус воздействует фактически новая схема, что может привести к временному снижению ВН, создавая условия для оптимального старта новой терапии.

Для лиц, испытавших неоднократные вирусологические неудачи и нуждающихся в снижении ВН перед стартом нового режима терапии, исследователями определяется как оптимальная вторая стратегия — временный переход на новый смешанный режим из препаратов прошлых неудачных схем.

Очевидно, что минимизация вирусной нагрузки перед сменой терапии является актуальной проблемой, но пока не имеющей конкретного решения. Приведенные выше подходы изучены методами математического моделирования и нуждаются в дальнейших исследованиях как с точки зрения изучения клинической эффективности, так и в плане детального формулирования протоколов минимизации вирусной нагрузки перед сменой терапии.


  • Luo R, Piovoso MJ, Martinez-Picado J, Zurakowski R. «Optimal Antiviral Switching to Minimize Resistance Risk in HIV Therapy» PLoS ONE, 2011; 6(11):e27047.